对称性上颌第四磨牙埋伏阻生病例报告
口腔科医生在临床上经常见到牙齿数目、大小、形状、结构和萌出等方面的异常。多生牙是临床上较为常见的一种牙齿数目异常，又称额外牙，是指存在于正常牙齿之外多余的牙齿。位于第三磨牙远中的多生牙被称为第四磨牙或远端磨牙，临床上十分罕见。笔者在临床上发现双侧上颌第四磨牙1例，现报道如下。
1.病例资料
1.1一般情况
患者女，18岁，汉族，因牙齿不齐来滨州医学院附属医院口腔正畸科就诊。平素身体健康，否认系统性疾病史、家族遗传史及正畸治疗史。
1.2检查结果
患者全身状况良好，未见明显发育异常。口腔专科检查：正面观为卵圆形面型，颌面部基本对称，颏部无偏斜，面部三等份基本协调，口唇闭合自如，唇齿关系正常；侧貌为直面型；开口度及开口型正常，双侧耳屏前无压痛，无弹响及杂音。恒牙列，磨牙、尖牙中性关系，前牙覆盖正常，Ⅰ度深覆，上下牙列轻度拥挤，上下中线与面中线基本一致，7与7正锁，7与7正锁，77严重颊倾，余牙无明显牙体、牙周病变。
影像学检查：全口曲面体层片（图1）可见双侧上颌第四磨牙（99）低位埋伏阻生，左右对称，仅见牙冠部分，其形态似磨牙，位于88远中根方；88低位垂直阻生；88水平埋伏阻生；双侧髁突大小、形态基本对称，无明显异常。头影测量结果显示：直面型，Ⅰ类骨型，均角偏低角病例，上下切牙轴倾度可。锥形束CT（CBCT）检查（图2）可见轴面、冠状面、矢状面上的上颌第四磨牙牙胚，靠近上颌窦底。
1.3临床诊断
面型：直面型；骨型：Ⅰ类；牙型：安氏Ⅰ类，毛氏Ⅲ1+Ⅳ1+Ⅰ1。9889、88阻生。
1.4问题列表
7与7正锁，7与7正锁；上下牙列轻度拥挤；9889和88阻生。
1.5治疗计划
方案一：拔除77，定期随访观察88萌出情况，若能萌出至上颌第二磨牙的正常位置，则不需处理，否则需正畸治疗。方案二：减数9889、88，下颌垫结合固定矫治器，排齐上下牙列，解除双侧第二磨牙正锁，必要时种植支抗辅助治疗，精细调整咬合关系。
1.6处置
与患者沟通后，患者选择方案一。77远中软组织无异常，88埋伏阻生，99为埋伏多生牙，对正常牙列无明显影响，且患者无自发症状。由于上颌第四磨牙接近上颌窦底后下区域，考虑到局部拔除风险评估大，均暂不处理，建议每半年到一年定期检查，随访观察。
2.讨论
2.1多生牙的病因
多生牙的发生受到遗传和环境因素相互作用的影响，其病因尚未完全阐明，多数学者认为是由于遗传因素或牙胚先天发育异常而形成一个或数个额外牙。关于多生牙的病因假说有以下几种：（1）可能是常染色体显性遗传病。（2）牙胚发育异常，在恒牙胚分裂时，牙胚一分为二，属于牙胚二分法。（3）牙板上皮过度活跃的结果，牙板断裂后的残余上皮过度增殖可形成多生牙，或者是过长的牙板断裂而产生；或是由恒牙蕾牙板分化出的第三牙蕾发育而来。（4）部分学者认为是一种返祖现象。影响多生牙产生的环境因素包括微生物、有毒代谢产物、外伤、放射线等。
2.2多生牙的临床特征
多生牙通常是单侧单发，多发和双侧者则少见。多发性多生牙在没有其他相关系统性疾病或综合征的个体中很少见，它可能是某些综合征的一个特征，如Cleidocranial发育不良、Gardner综合征、Fabry-Anderson综合征、Ellis-vanCreveld综合征以及唇裂和腭裂。研究发现，绝大多数有3颗或3颗以上多余牙齿的病例均与全身症状有关。多生牙可发生于牙弓的任何区域，好发于上颌中切牙之间，其次是下颌前磨牙区，上颌磨牙远中区和非生牙区（如鼻腔）罕见。
上颌第四磨牙，位于第三磨牙的远中，表现为形态较小的、尚未发育的牙齿，但也可能同正常牙大小。偶尔，也可见下颌第四磨牙。上颌侧生磨牙（又称副磨牙）位于上颌磨牙的颊或舌侧，或上颌第一、二磨牙或第二、三磨牙邻间隙，外形较小，发育不完全。多生牙可萌出至口腔，亦可埋伏阻生，本例患者2颗多生牙对称性阻生于上颌第三磨牙根尖远中颌骨内，靠近上颌窦底。
多生牙可存在于所有的牙列发育阶段，混合牙列阶段最常见，其次是恒牙列，乳牙列极少见。多生牙的发生率为0.1%~3.8%，在唇腭裂患者中达到22.2%~28.0%，第四磨牙的发生率为0.08%~2.5%。男性多见，男女比例为2.2∶1。多生牙大小不一，形状多样，多为圆锥形、钉形或结节状，以圆锥形最为常见，但其大小和形状也可能与正常牙相似。多生牙的数目通常为1个，有时为数个，萌出的方向一般向方，但在中切牙区有的多生牙冠根倒置。在患儿6~7岁时常常由于多生牙造成正常牙齿萌出受阻或常规X线检查而被发现。
多生牙伴发病变包括以下几种：（1）多生牙可影响其他牙齿的正常萌出及排列。最常见的影响是相邻牙齿萌出迟缓或埋伏阻生，其次是邻近牙齿的拥挤、错位和扭转。只有少数患者不伴有其他牙齿的异常。（2）埋伏多生牙可能形成牙源性囊肿或肿瘤。（3）邻牙龋病、邻牙根吸收等造成邻牙疼痛。（4）引起不明原因的神经痛，甚至是三叉神经痛。（5）伴有其他区域多生牙，尤其是上颌前部。
2.3多生牙的诊断
为了减少或预防多生牙并发症所产生的风险，应及早诊断，包括临床诊断和影像学诊断。若多生牙萌出，临床检查可见口腔内牙齿数目大于正常，形状与正常牙齿不同，位于牙弓内或牙弓外，常伴有恒牙错位。未萌出的多生牙常使恒牙出现间隙，X线检查可以准确做出判断。有时口腔内可见一个萌出的多生牙，但拍摄X线片发现牙槽骨中还有阻生的多生牙。因此，临床检查发现或怀疑存在多生牙时应拍摄X线片或全口曲面体层片确诊。
对于多生牙的定位，需通过CBCT进行三维定位，辅助临床医生做出正确诊断，完成治疗计划的制定。对于埋伏型多生牙，术前务必准确定位，手术必须仔细小心，切勿因拔除多生牙而损伤正常邻牙。
2.4多生牙的治疗
多生牙的治疗是综合治疗计划的一部分，应全面、多角度地分析病例存在的问题，评估每种治疗方法的优点和缺点，最后制定合理详细的治疗方案。目前对于多生牙的治疗存在争议，治疗方法主要有两种：手术拔除或保留多生牙，最终的选择往往取决于患者的依从性、可接受性和对相邻牙齿及周围解剖结构的影响。对影响恒牙正常萌出、干扰正畸治疗及伴随明显并发症（如亚急性冠周炎、牙龈炎症、牙周脓肿、囊性病变、牙根吸收等）的多生牙应尽早拔除，随访观察恒牙自行调整情况，如多生牙导致恒牙间隙过大或舌向错位，不能自行调整时，可根据具体情况使用矫治器进行正畸治疗。
如果埋伏阻生的多生牙外科手术拔除困难，同时不压迫恒牙牙根，不妨碍恒牙的移动，可暂时不予处理，但必须定期观察，每年至少进行一次口腔检查。在本病例中，由于患者无任何临床症状，且上颌第四磨牙距上颌窦底较近，外科手术拔除难度较大，同时存在第二磨牙正锁，笔者提出暂不拔除多生牙，拔除77，定期观察上颌第三磨牙和上颌第四磨牙萌出情况。同时，经验丰富的口腔外科医生应谨慎进行拔牙，以防止牙囊受损或减少周围结构的损伤，这可能导致这些牙齿的根骨粘连或错位萌出。
手术过程中要结合CBCT检查，拔除下颌磨牙时避免损伤下牙槽神经血管束，防止下颌骨骨折；拔除上颌磨牙时避免损伤翼上颌间隙、上颌窦或眼眶。在某些情况下，最好只拔除第三磨牙，而推迟拔除第四磨牙，期望第四磨牙最终能移到更有利的位置，再决定是否将其拔除。第四磨牙较为罕见，早期诊断可预防或降低并发症的发生。多生牙的早期诊断、正确的评估和适当的治疗是必要的，在临床工作中应予以重视。
