上颌尖牙高位倒置埋伏阻生伴前磨牙异位病例报告
上颌尖牙阻生是指牙根已完全或部分形成，但是由于萌出间隙不足或周围存在阻力，使尖牙不能萌出到正确的位置。尖牙的倒置埋伏阻生是指尖牙的牙冠翻转角度与正常萌出角度成角大于90°，矫治难度较大，以往的治疗，多以拔除为主，而尖牙是咬合之关键，亦是前面部高度的重要支撑。随着正畸治疗水平的不断提高，保留倒置阻生尖牙的几率越来越大，现临床上多采用外科开窗联合正畸牵引的治疗方法。
合理的术前评估，正确的手术方式，良好的支抗设计和适当的牵引角度，均是治疗成功的重要因素。本文将报道1例由于左侧上颌第一乳磨牙重度龋坏致牙冠部分缺失，第二乳磨牙前移，继而造成左侧上颌第一前磨牙异位，左侧上颌尖牙的倒置埋伏阻生。
1.病例报告
董某，女，9周岁，因牙齿不整齐来我科就诊（图1）。无全身疾病，无过敏史，无不良习惯，其母牙齿不齐。口腔检查：替牙期，龋坏致牙冠大部分缺失，V龋坏。X线片示：左侧上颌前磨牙异位，左侧上颌尖牙阻生。CBCT示（图1H）：左侧上颌尖牙高位倒置阻生。诊断：上颌尖牙高位倒置埋伏阻生伴前磨牙异位。
治疗过程：
（1）及时去除病因，开展间隙拔除，残冠，上半口粘接DamonQ低转固定矫治器，排齐牙齿。置推簧开展、间隙，镍钛丝排齐异位的，使其到正确的位置。（2）外科手术开窗到位后，择期局麻下外科手术，结合曲面断层片，锥形束CT（cone beam computed tomography）进行综合分析并精确定位，做梯形切口，去除萌出道牙槽骨，先暴露牙冠舌侧面，粘接正畸附件，灰色Ormco power chain一端置于附件上，另一端从牙槽嵴顶的方向穿出，缝合梯形切口。
图1 正畸治疗前观。A～C：面相；D～G：牙相；H：CBCT三维重建图
（3）正畸牵引治疗
2周后，拆线，加力，行闭合牵引。牵引方向尽量与牙长轴垂直，促进尖牙顺时针旋转。复诊时通过缩短橡皮链长度来控制牵引力的大小，牵引力大小约60～100g。当尖牙旋转至与牙合牙合平面平齐时，于唇侧粘接托槽。尖牙异位萌出后，辅弓丝排齐异位尖牙。适时粘接下半口托槽，以增强支抗，并进一步调整咬合关系。经过12个月的治疗，尖牙排齐（图2）。
图2 尖牙排齐后观。I～K：面相；L～P：牙相；Q：曲面断层片
2.讨论
引起倒置阻生的原因有许多，如乳牙外伤、乳牙滞留、多生牙、牙瘤、含牙囊肿、牙胚位置异常以及乳牙根尖周炎等。本病例由于第一乳磨牙龋坏致大部分牙冠缺失，第二乳磨牙前移，第一恒磨牙前移，导致第一前磨牙萌出间隙不足，第一前磨牙异位，继而尖牙的萌出道受阻，尖牙倒置阻生。有研究显示，73.68%的倒置阻生牙是由于乳牙的龋坏，根尖周炎症和以及外伤引起。因此，应重视儿童的乳牙健康，早发现，早治疗，为恒牙的顺利萌出营造良好的口腔环境。有研究表明，牙根未发育完全的患者，相比发育完全的患者，其疗程缩短约2个月，且成功率大大提高。所以，应该对倒置的阻生牙进行早期的阻断性矫治，这样既能缩短治疗时间，又能避免阻生牙形成弯根，降低牙根吸收的风险。
本病例患者9周岁，处于替牙期，尖牙的牙根尚未完全形成，在该时期进行牵引，有助于尖牙的顺利萌出。本病例间隙的获得主要来自两方面：①本病例选用的是DamonQ低转矩自锁托槽，已有研究显示表明该托槽对后牙区有显著的扩弓作用，有助于增加牙弓的宽度和周长；②在上颌侧切牙与第二乳磨牙、第二乳磨牙与第一磨牙间放置推簧，开展间隙。由于本患者多数牙刚刚萌出，不足以提供所需支抗，因此在牙齿牵引的过程中需注意支抗的控制。本病例选用的是低转矩托槽，能防止扩弓过程中前牙的过度唇倾，避免造成局部开颌等负效应。此外，利用推簧开拓出足够的间隙（图3R），待间隙足够时利用较粗的不锈钢丝加强支抗，辅弓排齐异位萌出的尖牙入牙列（图3S）。最后，在矫正过程中患者应进行适当的肌功能训练，不仅能防止前牙的唇倾，还能使推簧发挥出更大的效应。
图3 正畸过程中支抗控制。R：推簧开展间隙；S：辅弓排齐异位的尖牙入位
本病例尖牙的埋伏阻生采取闭合式牵引导萌法，这样可以避免由菌斑引起的牙龈退缩和牙槽骨丧失。本病例尖牙排齐后，牙龈附着状况良好。根据埋伏牙的特点，即牙根越长，埋伏牙位置越高，翻转的角度越大，牵引力量就越大。成年人比儿童牵引力量要大，男性比女性的牵引力要大，但是力量应该控制在60g左右，不宜过大。尤其在矫治初期，力量过大会引起牙齿的松动甚至脱落，刺激牙髓，引起牙龈牙周组织的炎症。初期牵引附件的粘结应尽量靠近切端（图4T），牵引过程中保持牵引力的方向与倒置牙长轴垂直（图4U中F1）。F1、F2和F3为大小相等、方向不同的3个力，F2和F3水平向的分力为引起牙齿转动的力，F2水平=F2×cosα（图4U），因此，作用力的方向要尽量与牙长轴垂直，这样才能使牵引力发挥更大效力。随着倒置牙齿的移动，来改变牵引力的方向。本病例开窗粘接附件后，根据阻生尖牙移动，通过0.018×0.025英寸不锈钢方形弓丝上弯制随形弓及水平曲，来改变牵引方向（图4V～W）。
图4 正畸过程中牵引力方向控制。T：托槽粘结位置；U：牵引力方向控制原理示意图；V～W：牵引力方向控制图
治疗的成功，除了受上述因素影响外，患者的依从性也非常重要。在治疗前，医生应该对患者的依从性有一定的评估；在治疗过程中，根据患者的自身特点，多鼓励多引导，从而确保治疗的顺利进行。
