强脉冲光治疗睑缘炎相关角结膜病变病例报告
睑缘炎相关角结膜病变(BKC)是指继发于睑缘炎的一系列结膜和角膜病变，主要包括：泡性角结膜炎、角膜点状上皮糜烂、点状角膜炎、边缘角膜炎、角膜溃疡和角膜新生血管等。笔者在临床应用强脉冲光(IPL)治疗BKC 3例，现报道如下。
例1
患者男性，10岁，诉左眼视力下降3个月余。眼科检查：视力：右眼1.0，左眼0.04，双眼睑缘充血，睫毛根部皮肤鳞屑，睑板腺开口阻塞，结膜中度充血，左眼角膜中央类圆形白斑，上方粗大新生血管长入，其管径约为0.3 mm，周边角膜可见新生血管，局部角膜轻度水肿(图1)。用Image J软件画出病灶边缘，测量病灶大小，测量3次取平均值除以角膜总面积大小，计算病灶占角膜面积11.3％。眼表疾病指数(OSDI)评分45分，共聚焦显微镜检查：双眼睑板腺管内可见多量脂质，左眼角膜上皮新生血管，病灶周围角膜上皮细胞稍水肿。
图1 双眼睑缘炎、双眼睑缘炎相关角结膜病变患者（例1）强脉冲光治疗前左眼外观 1A 示治疗前，可见角膜中央类圆形白斑，上方粗大新生血管长入，其管径约为0.3 mm,周边角膜可见新生血管，局部角膜轻度水肿，病灶占角膜面积的11.3%；1B示治疗后，可见结膜充血消失，角膜新生血管消退，云翳形成，占角膜面积的7.2%
根据患者病史、临床表现，诊断为“双眼睑缘炎，双眼BKC”。给予强脉冲光治疗，参照Toyos等使用IPL治疗睑板腺功能障碍的方法，具体操作如下：将保护性IPL眼罩放置于患者双眼上，将超声凝胶涂抹在皮肤上以冷却治疗区域，使用E>Eye IPL装置，调成“干眼模式”，笔者选择的能量为12.2 J/cm2对准每侧10～15个治疗点进行强脉冲光，每侧重复2次。IPL治疗后即刻行裂隙灯检查可见双眼睑缘充血减轻，结膜充血减轻，左眼角膜浸润区中央的新生血管明显减轻，管径平均宽度约为0.14 mm，周边新生血管消退，病变减小至角膜面积的8.3％。继续给予0.02％氟米龙2次/d，0.5％左氧氟沙星4次/d滴眼，妥布霉素地塞米松眼膏2次/d涂睑缘。嘱患者每日进行眼部清洁、热敷和按摩2次，每次10 min。药物治疗3 d后角膜病灶未见明显好转，新生血管管径比IPL术后即刻略增粗(0.17 mm)，病变面积略有扩大(8.6％)。遂进行第2次IPL治疗，术后即刻双眼结膜充血减轻，新生血管明显减轻，管径平均宽度约为0.10 mm，病变面积减小至8.0％。嘱患者继续用药治疗2周后复查，患者症状好转，睑缘充血消失眼睑鳞屑消失，睑板腺开口阻塞消失，结膜充血消失，新生血管消退，云翳形成，病变占角膜面积7.7 ％。第3次IPL治疗进行后，病灶面积减小至7.2％(图2)，视力：右眼1.0 ，左眼0.8，OSDI评分13分，共聚焦显微镜检查：双眼睑板腺管脂质减少，左眼角膜上皮消退的血管影。停用妥布霉素地塞米松眼膏，改为红霉素眼膏2次/d涂睑缘，0.02％氟米龙减为1次/d滴眼，其余治疗不变。
例2
患者女性，18岁，诉左眼干涩伴视物不清1个月余。眼科检查：视力：右眼0.6 ，左眼0.25，双眼睑缘充血，睫毛相互粘连，睫毛根部隆起，睫毛根部皮肤鳞屑，袖套样结痂，睑板腺排列不规律，开口阻塞，结膜中度充血，左眼角膜中央白斑，下方片状雾状混浊，上方多条新生血管长入，最粗管径约0.15 mm，周边角膜可见新生血管，病变侵入角膜7.7％(图2A)。OSDI评分29分，共聚焦显微镜检查：双眼睫毛毛囊可见螨虫虫体，睑板腺开口多量螨虫虫体，双眼角膜大量炎细胞浸润，左眼角膜基质层可见多量新生血管。双眼各取3根睫毛显微镜检查发现蠕形螨：右眼4只螨虫/3根，左眼5只螨虫/3根。
根据患者病史、临床表现，诊断为“双眼蠕形螨睑缘炎，双眼BKC”。给予IPL治疗1次(方法及能量选择同上)，妥布霉素滴眼液4 次/d，醋酸泼尼松龙滴眼液4次/d 滴眼，嘱患者每日眼部热敷和按摩2次，每次10 min，并用2％甲硝唑以及茶树油与卡波姆混合物擦涂睑缘，2次/d。治疗2日后复查，结膜充血减轻，左眼角膜新生血管减轻，最粗管径约0.08 mm，病变占角膜面积5.3％。继续用药治疗1周后复查，患者症状好转，角膜新生血管减轻，病变占角膜面积4.2％。醋酸泼尼松龙滴眼液减为3次/d滴眼，其余治疗不变。继续用药治疗2周后复查睑缘充血减轻，鳞屑消失，袖套样结痂消失，睑板腺开口阻塞减轻，结膜充血消失，新生血管消退，斑翳形成，病变面积占角膜总面积的2.4％(图2B)，视力：右眼0.6，左眼0.5，OSDI评分8分，共聚焦显微镜检查：双眼睫毛囊及睑板腺可见少量螨虫，左眼角膜上皮消退的血管影。睫毛显微镜检查发现蠕形螨：右眼1只螨虫/3根，左眼1只螨虫/3根。停用妥布霉素及醋酸泼尼松龙滴眼液，改用0.1％的氯替泼诺4次/d，聚乙二醇滴眼液">聚乙二醇滴眼液4次/d滴眼，其余治疗不变。
图2 双眼蠕形螨睑缘炎、双眼睑缘炎相关角膜病变患者（例2）强脉冲光治疗前左眼外观 2A示治疗前，可见结膜中度充血，左眼角膜中央白斑，下方片状雾状混浊，上方多条新生血管长入，最粗管径约0.15 mm，周边角膜可见新生血管，病变占角膜面积的7.7%；2B示结膜充血消失，新生血管消退，斑翳形成，占角膜面积的2.4%
例3
患者女性，46岁，因双眼充血眼干伴异物感5年就诊。眼科检查：视力：右眼0.8，左眼0.8，双眼睑缘充血，睑板腺开口阻塞，脂栓形成，结膜充血，双眼鼻侧周边角膜多处点状浸润灶，伴新生血管形成，病变占角膜面积：有眼10.8％，左眼12.9％(图3A )，OSDI评分45分，共聚焦微镜检查：双眼睑板腺管轻度扩张，角膜上皮大片高反光，大量炎性细胞浸润。
根据患者病史、临床表现，诊断为“双眼睑缘炎，双眼BKC”。给予IPL治疗1次(方法及能量选择同上)，0.02％氟米龙2 次/d，聚乙二醇4 次/d滴眼，妥布霉素地塞米松眼膏2次/d涂睑缘，嘱患者每日进行眼部清洁、热敷和按摩2次，每次10 min。治疗1周后复查，双眼结膜充血减轻，角膜浸润消退，新生血管减轻。进行第2次IPL治疗，继续用药治疗1周后复查，双眼睑缘及结膜充血消失，脂栓消失，新生血管消退（图3B），视力：右眼1.0,左眼1.0，OSDI评分0分，共聚焦显微镜检查：双眼上皮层少量高反光物质。停用氟米龙及妥布霉素地塞米松眼膏，改用普拉洛芬滴眼液4次/d滴眼，红霉素软膏2次/d涂睑缘，其余治疗不变。
图3 双眼睑缘炎、双眼睑缘炎相关角结膜病变患者（例3）强脉冲光治疗前左眼外观 3A示治疗前，可见结膜充血，鼻侧周边角膜多处点状侵润灶，伴新生血管形成，病变占角膜面积12.9%；3B示治疗后，可见睑缘与结膜充血消退，脂栓消失，新生血管消退，角膜浸润消退
讨论
BKC临床表现复杂多变，易误诊误治，甚至造成不可逆视功能损害。BKC诊断标准为：(1)患者有脸缘炎。(2)反复发作或迁延性病史。(3)结膜或角膜病变。主要临床表现为：睑缘充血、新生血管、水肿、增厚、结痂、溃疡；睫毛根部鳞屑、袖套样痂皮、睫毛脱失或乱生；睑板腺开口处脂栓、开口阻塞或闭锁；结膜充血、分泌物增多、乳头增生、浅层瘢痕形成；角膜周边浸润、溃疡、新生管形成、角膜浅层点状上皮糜烂、丝状角膜炎。根据病变深度与累及范围，BKC分为轻、中、重度。轻度：病变仅累及角膜上皮层，无基质瘢痕形成，无明显角膜新生血管形成，或结膜充血、轻度结膜乳头增生；中度：病变累及角膜基质层，但未累及角膜中央4 mm内光学区，可伴有周边角膜浅层新生血管；或伴有结膜充血，结膜乳头或滤泡增生，以及孤立性泡性结膜炎；重度：病变累及角膜基质层，并累及角膜光学区，明显的角膜新生血管增生；或伴有多灶性泡性角结膜炎。
BKC的发病机制包括以下几方面：睑缘细菌的毒性及引起的免疫反应作用于角结膜；睑缘炎会引起睑板腺开口阻塞，睑酯成分发生质或量的改变，破坏泪膜稳定性；炎性细胞释放的炎性因子，引发一系列炎性反应，引起角结膜病变；另外螨虫性睑缘炎引发BKC的机制还包括螨虫的直接损伤及引起的迟发性超敏反应，并且螨虫的活动会携带更多细菌进入睫毛毛囊和睑板腺内，但螨虫性睑缘炎引发的BKC是否更严重目前尚朱报道。BKC传统治疗主要为清洗睑缘、热敷和按摩，根据严重度的轻重选择人工泪液、非甾体类抗炎药、抗生素、糖皮质激素和免疫抑制剂滴眼及眼缘涂药，伴有螨虫感染的要同时抗螨治疗。但这些治疗方式疗程长，平均1个月可达到临床痊愈。
强脉冲光是由单脉冲或是多脉冲序列的非相干的、频谱范围较宽的高能量密度的光脉冲构成的光源，利用滤光片滤去波长较短的紫外光之后，它的波长范围5l5～1200 mm。强脉冲光装置长期以来被用于皮肤病学领域以治疗红斑狼疮，痤疮">寻常痤疮，色素沉着，原来性毛细血管扩张，多余的毛发和光损伤的皮肤。IPL根本的作用机制是选择性光热分解，即皮肤组织中不同的靶目标 (包括黑色素、血红蛋白、胶原蛋白以及水等)对不同波长的光吸收能力的不同，使不同波长的光能够选择性地损伤不同的靶目标。例如，IPL治疗毛细血管扩张症时使能量集中在血红蛋白的吸收峰，通过光凝固造成血管闭合，从而使扩张的毛细血管消失。2002年Rolando在治疗一位面部痤疮的患者时发现来了IPL的眼部效应。研究表明IPL治疗对于睑板腺功能障碍的患者有较好的疗效，IPL单独治疗或联合睑板腺按摩可以改善干眼的症状及睑板腺的功能。Craig等进行一项双盲对照临床试验发现IPL可以改善泪膜稳定性。IPL的能量范围从9.8～13.0 J•cm-2，分为6个等级，一般根据患者皮肤类型及耐受程度选择能量大小。
这3例BKC患者，前两例为泡性角膜炎，最后一例为边缘性角膜炎，其轻重程度依次为重度、重度和中度。IPL可以使角膜新生血管快速消退、病灶迅速吸收，操作过程无创并且仅需5 min即可完成。笔者采用IPL联合传统方式治疗，对于这3例BKC都有很好的疗效，第1例在17 d内达到临床痊愈；第例在9 d内好转，在23 d内达到临床痊愈；第3例在14 d内达到临床痊愈。笔者的观察结果显示，螨虫性睑缘炎引起的BKC更严重且需要更长的治疗时间，IPL联合传统方法对各种原因各种程度的BKC都有效，与传统治疗需要1个月达到临床痊愈相比，明显缩短了病程，迅速改善视力。但因BKC容易反复发作，因此在治愈后仍然要维持传统治疗2个月。根据IPL的特点及其眼部效应，笔者认为IPL治疗BKC的机制主要为使新生血管消融，降低新生血管扩张，减轻局部炎性反应；减少眼睑细菌和螨虫，减轻其毒性；通过提高睑板腺的功能，改变睑酯成分，改善泪膜稳定性。
总之，应IPL联合传统方式可以更快捷更有效地治疗BKC。已有报道证实在没有任何眼部遮盖或保护的患者中，IPL治疗可引起葡萄膜炎和虹膜损伤，因此在进行IPL治疗时对患者及操作者眼部的保护是十分重要的。
