胸椎髓核游离至硬脊膜背侧病例报告
腰椎间盘髓核脱出游离至椎管后部的病例报道并不少见；但髓核游离至胸椎硬脊膜背侧并造成对脊髓压迫的病例却极其罕见，并极易误诊为急性硬脊膜外血肿或椎管内肿瘤。现报告我院收治的1例胸椎间盘髓核游离至硬脊膜背侧的病例。
1.临床资料
患者，女，75岁，因“突发胸背部疼痛伴双下肢无力4d”于2019年6月4日收治我院神经外科。患者于入院前4d快速后仰倒在床上后出现胸背部持续性撕裂样疼痛，伴有双侧上腹部放射性疼痛；随后出现双下肢无力，伴有双下肢麻木感，伴小便困难；休息后症状无明显改善后就诊于我院急诊，行胸椎及腰椎MRI提示“胸椎（T）9-T10椎体水平硬膜外占位伴脊髓受压、水肿；胸腰椎退行性变；腰椎（L）4/5及L5/骶椎（S）1椎间盘突出，T12/L1至L3/4椎间盘膨出”；遂以“胸椎管内占位”收住神经外科。
既往患者有高血压病史，无胸背部疼痛史，无结核病史，无脊柱外伤史。入院查体：体温：37.0℃，心率：77次/min，呼吸：19次/min，血压：162/82mmHg（1mmHg=0.133kPa）；神志清楚，双侧瞳孔等圆等大，直径约2.5mm，对光反射灵敏；额部、鼻唇沟双侧对称，口角无歪斜，颈无抵抗，胸廓挤压征阴性，脊椎无明显压痛点，屈颈试验阴性，双下肢直腿抬高试验阴性，双上肢肌力5级，双下肢肌力4级，四肢肌张力正常；双下肢深感觉减退，温度觉、痛觉无明显减退，双下肢腱反射活跃，双侧巴氏征阴性。
入院诊断：①第9～10胸椎体水平椎管内占位：硬脊膜外血肿?黄韧带钙化?②L4/5及L5/S1椎间盘突出；③脊椎退行性变；④高血压病。入院后完善相关检查：2019年6月4日行胸椎CT示“T9-10椎体水平椎管内占位伴脊髓受压，T9-11退行性变，未见明显骨折”。2019年6月5日胸椎增强MRI示“T9-10椎体水平椎管内后侧硬膜外占位伴脊髓受压、水肿，考虑血肿可能；胸椎退行性变；L4/5及L5/S1椎间盘突出”。
征得家属同意后，于2019年6月7日全身麻醉下行“后入路第9-10胸椎体水平硬脊膜外病损切除术及椎管减压术”。手术经过：患者俯卧位，以病变胸椎平面为中心做背部中线切口，长约8cm；切开皮肤，电刀切开附着于棘突的韧带及椎旁肌，显露T8、T9棘突和T9椎板；在棘突外1～1.5cm处用小头磨钻离断T9双侧椎板和T8部分棘突，小心分离切开黄韧带后掀起游离的T9椎板，可见硬脊膜外一大小约2.5cm×1cm×0.5cm灰白色质硬病变组织，与硬脊膜粘连紧密，逐步分离粘连并分块切除病变，检查硬脊膜囊完整、无破损；使用接骨板、接骨螺钉复位固定椎板；逐层缝合肌肉、筋膜、皮肤。病变组织送病理，报告为“髓核组织伴退变及钙盐沉积，局灶骨化”。术后患者症状改善，伤口愈合良好，术后12d办理出院，随访未遗留明显后遗症。
2.讨论
游离型腰椎间盘突出症临床上较为常见，但游离髓核绝大部分游离至相邻椎体的后方，游离至硬脊膜背侧者很是少见，且报道多为腰椎间盘脱出髓核游离至椎管后方；临床上胸椎管内硬脊膜背侧出现游离髓核的病例极其罕见。此例患者急性起病入院，结合高血压病史、快速后仰倒下经过，以及胸椎MRI平扫提示胸椎管内占位呈等短T1混杂T2信号影；入院时考虑急性硬脊膜外血肿可能性大，但不排除黄韧带钙化和脊膜瘤。
入院后行胸椎CT提示硬脊膜外占位呈稍高密度，测得CT值在50～85HU。胸椎管内的黄韧带钙化CT值多高于80HU，且表现为双侧椎板前缘“V”形骨密度块突入椎管，一般钙化在椎间小关节平面较明显，且多位于邻近上关节突的关节囊部分（黄韧带外侧部），少数累及椎板间区黄韧带；综合此例患者胸椎CT及MRI检查结果，并不符合典型黄韧带钙化表现，但尚不能完全排除硬脊膜瘤。
遂进一步行胸椎增强MRI，显示“病灶未见明显强化，边缘可见线样强化，邻近硬脊膜增厚强化”。而典型的脊膜瘤MRI信号特点与其成分有关，钙化不明显时，平扫T1WI呈等信号，T2WI呈等或略高信号，增强扫描呈明显均匀强化，发生明显钙化时，平扫T1WI及T2WI均为低信号，增强扫描有轻度强化；此例患者胸椎CT可见钙化不明显，MRI增强扫描未见均匀强化，故术前即排除了脊膜瘤。增强MRI中椎管内占位病变符合游离髓核“牛眼征”，但因临床上胸椎管后方出现游离髓核极其罕见，当时对其认识不足，故此例患者术前首先考虑了胸椎管硬脊膜外血肿。
此例患者术中可见病变呈灰白色类似软骨样组织，与硬脊膜粘连紧密，切除组织病理回报提示髓核组织伴退变及钙盐沉积。结合胸椎MRI及术中所见，推测此例患者髓核游离至硬脊膜背侧已较长时间；而之所以会急性起病，考虑游离髓核伴部分钙化致椎管狭窄，患者快速后仰倒下致脊髓挫伤所致，亦或合并了少许硬脊膜外出血（但因少量陈旧血块难以与术中新形成的凝血块相鉴别，并易被吸引器吸除，而未被术者注意）。
临床上胸椎硬脊膜背侧髓核极其罕见，目前作者对成因尚不能给出一个明确解释；但结合腰椎椎管后方游离髓核的已有报道，考虑此例患者胸椎管后方髓核来源于同一水平节段胸椎间盘游离髓核。虽存在腰椎游离髓核向上或向后移位可能，但除非在硬脊膜囊内，髓核很难做到向上并向后移位；另外，此例患者胸椎CT显示T8/9及T9/10椎间盘存在“真空征”，故作者认为此例患者胸椎硬脊膜外游离髓核来至于同一水平节段胸椎间盘髓核。临床上腰椎管内髓核游离是相对容易碰到的，故易能做到早期确诊及治疗，但胸椎硬脊膜背侧游离髓核极罕见，很容易被误诊；此病例也算一个误诊病例，提醒临床医生，尤其神经外科脊椎脊髓亚专业医生，需牢牢掌握硬脊膜外血肿、黄韧带钙化及脊膜瘤各自的临床特点及鉴别要点，遇到脊膜外占位，亦要考虑到游离髓核可能性。
本研究旨在通过对胸椎髓核游离至硬脊膜背侧的报道，提高广大临床医生对胸椎硬脊膜外占位性病变，尤其椎间盘游离髓核的了解，减少在诊治过程因认识不足而导致误诊的发生。
