腰椎穿刺术后硬脊膜外脓肿诊治病例分析
1.病例资料
35岁男性，哈萨克族，因外伤后头痛、头晕3d于2018年12月15日急诊入院。3d前，下楼梯时不慎摔伤，当即意识丧失，5min后清醒，随后感头痛剧烈伴头晕、呕吐，无烦躁、四肢抽搐、活动障碍、大小便失禁等表现，当时立即就诊于当地医院，头颅CT示蛛网膜下腔出血、脑挫裂伤，给予补液、脱水降颅内压、营养神经等对症治疗，症状未见明显好转，出现烦躁、言语错乱等症状，遂转入我院。
入院复查头颅CT示出血未见增多。入院体格检查：神志嗜睡，精神烦躁，言语错乱；双眼青紫，左眼结膜水肿，瞳孔等大等圆，对光反射存在，眼球活动自如，视力正常，四肢肌力、肌张力正常，病理反射未引出。入院头颅CT示蛛网膜下腔出血，左侧颞叶、右侧额叶散在出血点，考虑脑挫裂伤。2018年12月16、19、21、24日分别行腰椎穿刺术释放适量血性脑脊液，以减轻头痛症状，加速病情恢复。
四次腰椎穿刺术均采取同一体位、同一椎间隙（腰3~4），均由同一术者操作（严格无菌操作），每次释放脑脊液约20ml，均留取适量标本行脑脊液常规+生化检查。前三次脑脊液颜色为血性，最后一次为淡黄色，四次腰椎穿刺术后头痛头晕症状逐渐好转，但仍存在言语错乱等症状，高压氧治疗5d后好转。2018年12月31开始出现腰背部疼痛，逐渐加重，疼痛放射至双侧大腿，腰椎MRI示腰骶部软组织损伤，并腰3/4椎体水平占位灶，考虑硬脊膜外脓肿。
2019年1月3日在全麻下急诊行腰3~5椎体水平硬脊膜外脓肿切除术，术中可见腰部组织水肿明显，咬骨钳咬除腰3~4棘突后见硬脊膜外白色脓性液体溢出，用过氧化氢、庆大霉素及阿米卡星反复冲洗术区。术后复查腰骶部MRI未见脓肿残留，细菌培养结果为金黄色葡萄球菌，给予补液、抗感染、营养神经等治疗。2019年1月13日病情好转出院，无明显神经系统后遗症。
2.讨论
腰椎穿刺术后并发症较多，SEA较为罕见，好发于30~60岁病人，男女比例为1:0.56。最常见的危险因素是糖尿病，其次是创伤、静脉吸毒和酗酒。5.5%的SEA与硬膜外麻醉或镇痛有关，皮肤脓肿和疖是最常见的感染源。71%的SEA以背痛为首发症状，66%为发热症状。SEA是一种严重的、化脓性的硬脊膜外腔感染，革兰氏阳性金黄色葡萄球菌是其最常见的病原体，约占革兰阳性菌的2/3，常需紧急的神经外科干预，以避免永久性的神经功能缺损。SEA的形成可能主要通过三种途径：血行播散；临近感染灶直接蔓延；医源性传播。
MRI具有很高的诊断准确率，是诊断SEA的首选方法。治疗方法首选手术清除脓肿联合长期有效抗生素治疗。本文病例为年轻男性，有明确酗酒、外伤史，是否存在皮肤疖尚不明确，但治疗期间进行四次腰椎穿刺术，而且均由同一间隙进行，外加术中所见及术后细菌培养结果为金黄色葡萄球菌感染，可以明确此次SEA与医源性感染有关，分析其原因可能有以下几点：
第一，穿刺部位可能存在疖等皮肤感染，而未被外科医生及时发现，操作时将感染灶带进肌肉深部及椎间隙等处，形成脓肿，因此，腰椎穿刺术前务必仔细体格检查，及时发现腰椎穿刺术禁忌症，减少术后并发症；
第二，本文病例为年轻男性，有明确酗酒、外伤史，增加了SEA发病风险；
第三，四次腰椎穿刺术均由同一椎间隙进行，此操作增加了穿刺隧道面积，为细菌等异物进入深层组织进而形成脓肿提供了有利条件；
第四，最重要的是，外科医生在进行任何操作前务必按“七步洗手法”洗手，操作时严格遵守无菌观念，只有这样才能尽可能大的减少医源性感染。
总之，SEA是一种罕见的并发症，需要快速诊断和治疗。MRI在怀疑SEA时具有较高的敏感性和特异性，及时诊断和治疗是治愈该病的关键。
来源：比拉力·巴拉江,艾尼·奥斯曼,阿依图尔荪·阿卜杜外力,穆扎帕尔江·穆太力甫,秦维,阿吉木·库尔班.腰椎穿刺术后硬脊膜外脓肿1例[J].中国临床神经外科杂志,2020,25(11):816.
