一例前列腺癌侵犯精囊并广泛骨转移睾丸转移病例分析
患者，男性，82岁。因进行性排尿困难5年，发生急性尿潴留，于2011年10月9日在当地县人民医院就诊，诊断为“前列腺增生，急性尿潴留”，行经尿道前列腺切除术后，排尿较术前通常。术后仍有尿频，7-8次/晚，反复出现左侧阴囊内轻微胀痛不适，经抗生素治疗后，尿频及左侧阴囊内胀痛不适稍缓解。无明显骨痛。后因再次发生急性尿潴留，于2013年3月25日就诊于我院，拟诊断为“前列腺增生”收入院。
体检：全身浅表淋巴结无肿大，腹部平坦，未扪及包块，左侧精索增粗，未扪及串珠状改变，双侧睾丸、附睾未扪及肿块。直肠指诊：前列腺II度增大，中央沟消失，整个前列腺质硬，弹性差，左侧叶底部可扪及一大小约为6mm×6mm质更硬结节，用手指推移不活动。实验室检查：AFP:1.74ng/ml(0-7)；2013年3月26日PSA>100ng/ml, FPSA19.27ng/ml。经直肠前列腺超声：前列腺大小约44mm×33mm×31mm，形态不规则，实质回声不均，纵切向膀胱突出约17mm。盆腔MRI：双侧髂骨、坐骨、耻骨、股骨上端及腰骶椎骨质破坏，可见斑片状低信号影，在STIR上呈高信号影；双侧臀大肌及髂腰肌信号无异常改变；前列腺形态失常，前列腺内侧带呈切除术后改变，体积明显增大，信号不均匀，前列腺外带可见不规则形稍低信号影，内可见分叶，边界不清楚，大小约55mm×48mm×51mm，双侧精囊腺受侵；盆腔内未见肿大淋巴结；MRI诊断：前列腺癌侵犯精囊并广泛骨转移可能性大。
SPECT同位素骨扫描如图：多数肋骨及多数椎体，双侧骶髂关节，右侧髂骨，双侧耻骨，双侧坐骨，左侧股骨上端呈点、条形、片状放射性浓聚灶；提示为多发现骨转移。
前列腺（系统性6针）穿刺病理检查诊断为：前列腺低分化腺癌（Gleason分级：5+4=9）；行双侧睾丸切除术+氟他胺250mg 3次/d。
术后左侧睾丸病理：左侧睾丸切面见一灰黄色肿块，大小30mm×30mm×20mm，病理诊断：左侧睾丸转移性前列腺癌，Gleason分级：5+4=9分，左侧附睾未见肿瘤累及，左侧精索切缘见肿瘤累及。免疫组化结果显示：P504s（+）；4月12日PSA>100ng/ml，FPSA 4.19ng/ml；术后半月拔出导尿管，排尿尚通畅。术后6月PSA降至6.01ng/ml，FPSA降至0.12ng/ml，后失访。2015年3月19日再次返院复查PSA>100ng/ml,FPSA 18.33ng/ml；超声：前列腺大小约为26mm×18mm×15mm，残余尿约30mL；SPECT同位素骨扫描：转移灶无明显进展。将氟他胺改为比卡鲁胺片50mg，1次/d，2015年5月31日复查PSA76.8ng/ml，FPSA7.28ng/ml，目前该患者仍在继续随访中。
讨论
前列腺癌患者主要为老年男性，新诊断患者中位年龄为72岁，为老年男性常见的恶性肿瘤，高峰年龄为75～79岁；以腺癌居多，外周带是其最常发生的部位。目前，前列腺癌诊断临床上以直肠指检、PSA、经直肠超声及盆腔MRI、MRS(磁共振波谱分析)为主，前列腺系统性穿刺活检是诊断前列腺癌最可靠的检查，但前列腺癌睾丸转移临床诊断较困难。
睾丸转移癌常为全身性癌转移的一部分，前列腺癌睾丸转移的发生率为0.06%，前列腺癌睾丸转移常同时伴有其他部位转移，最常见的转移部位是淋巴结，其次为骨、肺、膀胱、肝和肾上腺等部位，单侧睾丸转移多见，双侧罕见，前列腺癌睾丸转移途径有：动脉栓子播散、静脉返流、淋巴返流间接转移或通过输精管内播散直接蔓延至睾丸，睾丸肿大不明显，多数在治疗前列腺癌行睾丸切除或尸检时偶然发现，少数情况下可因睾丸疼痛或睾丸肿块就诊。一部分病例主要表现为睾丸肿大以致误诊为睾丸原发性肿瘤。前列腺癌睾丸转移患者的年龄常大于睾丸原发性肿瘤，前者多发生在60岁以上的患者，而后者的平均年龄只有30岁：本例为前列腺癌行睾丸切除时偶然发现，因此前列腺癌内分泌治疗行睾丸切除时，切除标本应常规送病理学检查。
前列腺癌发生睾丸转移是癌症晚期的征兆，预后是否有别于无睾丸转移患者目前仍不清楚。可以认为睾丸转移是进展性前列腺癌的表现。Korkes等报道3例前列腺癌睾丸转移患者，虽经最大限度雄激素阻断治疗，仍在1年内死亡。Tu等认为伴睾丸转移的前列腺癌对内分泌治疗和放射治疗同样敏感，虽然此类患者的Gleason评分往往较高，内分泌治疗敏感期限平均为33个月，诊断后的平均生存时间仍有78个月，尚不能将睾丸转移作为判断预后的指标。前列腺癌睾丸转移患者多数伴有其他器官转移，PSA多明显升高吲，但也有少数患者PSA处于低值，因此前列腺癌根治术后PSA未提示复发的患者随访时应注意睾丸体检；一旦发现前列腺腺癌睾丸转移，则按晚期前列腺腺癌的治疗原则处理。
