声门下气道异常致气管插管意外困难病例报告
1.临床资料
患者，女，40岁，既往体健，ASAI级，术前无特殊既往病史，无气促、喘鸣等呼吸困难症状，实验室检查、胸片、心电图等检查均大致正常，拟在全身麻醉下行鼻内窥镜探查术。静脉予以咪唑安定、丙泊酚、舒芬太尼、罗库溴铵全身麻醉诱导，给药2min后，喉镜暴露声门，喉镜暴露分级（CL分级）为Ⅱ级，7.0mm内径的导管尖端过声门后，置管遇到阻力，润滑后反复旋转无效，更换了6.0mm内径的气管导管，但仍然失败。
考虑患者存在声门下气道异常可能。故暂时放弃了气管插管，行面罩通气，为明确诊断，使用纤支镜探查气管，发现声门下4~5cm处气管内径明显缩小，但气道壁光滑、完整，未见明显凸起、赘生物。由于纤支镜不能直接测量气管内径，又使用超声测量颈部气管，超声图像显示患者声门下腔明显变窄，最狭窄处横径约为5.75mm（图1），作者选择5.0号气管导管进行尝试，顺利通过狭窄处，插管成功，套囊充气后，无明显漏气，通气正常，术后送PACU拔管顺利，拔管后患者无气促、憋喘、咽喉疼痛等不良反应。
术后气管三维螺旋CT检查示声门下约1cm左右的一段气管管腔明显狭窄（图2），最狭窄处仅6mm，与超声下测量的最狭窄处内径高度一致。再次明确了声门下腔狭窄的诊断。请耳鼻喉科医生会诊，考虑为先天性的声门下腔狭窄，因患者无明显症状，暂不考虑特殊治疗。
2.讨论
临床上，困难气管插管通常由声门暴露困难所引起，而由于置管困难所导致的插管困难较为少见。置管困难通常是由声门下气道异常所致，导致声门下气道异常的原因较多，大致可分为先天性、后天获得性，先天性如特发性气管狭窄、气管环、软骨发育不全等，后天获得多由长时间气管插管后瘢痕挛缩引起，其他可见于炎性增生、肿瘤、感染性疾病等。但是不同于声门暴露困难有较多的预测指标和评估方法，这类困难插管常难以预测。成人声门以下的气道空间较大，当狭窄超过气管直径的70%时，患者才会出现明显的喘息、哮鸣等呼吸困难的表现。
如果患者通常缺乏相应的症状和体征，常容易漏诊。导致置管困难最主要的原因是气管管腔的狭窄。狭窄的位置、范围或者程度均会导致导管型号、插管深度的抉择存在一定的困难。而盲目的反复尝试插管可引起气道水肿、出血，甚至导致“不同插管，不能通气”的局面；对一些不稳定的气道，如存在气道赘生物，插管过程可导致赘生物脱落、出血引起气道急性梗阻；而如果狭窄的位置恰好位于紧急气道建立的位置，可引起紧急气道建立困难，若紧急气道建立失败，则可能引起灾难性后果。
对于这类困难插管，目前在困难气道指南中只是指出需要更换小号的导管，但是插管前是否需要明确气道异常情况，采用何种方法评估气道异常情况，又应如何进行导管型号的选择均未明确。诊断声门下气道异常的金标准是气管CT，CT也能较好的指导导管型号的选择，但麻醉后，难以实施该项检查。
在本病例中，作者使用纤支镜确定了气道异常的性质和狭窄大致的位置，同时使用超声评估气管最狭窄处内径，并根据评估的结果，确定了合适的导管型号，并最终成功插管；这种纤支镜联合超声检查的方法可以较好的诊断气道异常情况，并得出最狭窄处气管的内径，指导导管的选择。纤支镜在观察气管壁完整性方面占一定的优势，但在观察狭窄情况方面，可能会受到操作者的主观影响，而超声可以弥补这些不足；在本次病例中，狭窄的位置位于颈部气管，因此超声可以较好的测得狭窄处的气管内径，如果狭窄位于胸骨后的气管，超声将无法检查，但此时可以选择将气管导管的末端置于狭窄段以上。
临床实践中，如果缺乏相应的检查设备时，可以直接选择喉罩进行通气，根据现有的病例报道和临床试验，喉罩可以满足这类患者的通气，但如遇喉罩通气效果不佳或者必须行气管插管，可以选择适合该年龄段患者最小型号的导管，如成人可以选择5.5号、5.0号导管，以避免反复更换导管所带来的损伤；近期，也有学者发现使用一种较普通气管导管管径较小，质地更为柔软，同时导管末端带有多个侧孔的新型气管导管进行通气，也可以取得了良好的通气效果，且可避免损伤。
根据插管困难的原因可以将困难插管分为声门暴露困难和导管置入困难，虽然插管失败后均应按照困难气道的处理流程处理，但在第一次插管遇到困难后两者的处理方式应有所不同。声门暴露困难，可以选择可视喉镜、探条、光棒等工具帮助暴露声门，但置管发生困难后应如何进行处理？本病例中作者使用纤支镜联合超声进行气道评估，最终插管成功，该方法不失为一种简单快速的处理方法，但是否有更好的方法处理此种困难插管，值得进一步研究。
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