动脉穿刺致桡动脉－头静脉动静脉瘘病例分析
患者，男，32岁，BMI22.6kg/m2，ASAⅠ级，因“左小腿间断疼痛2年，加重1周”入院。患者2年前无明显诱因下出现左小腿疼痛，间断发作，1周前上述症状突然加重。患者既往体健，查体示左小腿触痛压痛明显。辅助检查：MRI示比目鱼肌内异常信号，心脏超声、肝肾功能及电解质检查未见异常，诊断为“左小腿血管瘤”，拟在全身麻醉下行“左小腿肿物切除术”。
患者入室后于右侧上肢建立静脉通路，常规监测患者ECG、BP、HR及SpO2等生命体征，BP130/67mmHg，HR78次/分，SpO2 100%。面罩给氧去氮，全身麻醉诱导给予盐酸戊乙奎醚0.2mg、丙泊酚100mg、舒芬太尼20μg，顺式苯磺酸阿曲库铵20mg，5min后在可视喉镜下置入ID7.0mm加强型气管导管，连接呼吸机机械通气。
麻醉过程予以患者瑞芬太尼0.15～0.25μg·kg－1·h－1、1%丙泊酚10～20ml/h静脉泵注，1%～1.5%七氟醚吸入维持。麻醉平稳后，取俯卧位，左大腿中上1/3置电动止血带，压力40kPa。因探查血管瘤不顺利，手术时间明显延长，机械通气3h时用动脉血气针（safePICO23G×25mm）经左侧桡动脉盲穿采血行动脉血气分析。
具体操作如下：穿刺点皮肤消毒，用左手食指触摸患者桡动脉搏动最强处，即桡骨茎突近端1cm，右手持血气针与皮肤呈30°刺入桡动脉，穿刺1次成功获得所需采血量后，迅速拔针，用无菌棉签按压3min后用医用胶布加压包扎。血气分析结果无异常，桡动脉穿刺处未见血肿形成，手术时间210min，术中失血量约20ml，术毕安返病房。
术后1d，患者诉左腕部疼痛，查房医师嘱多活动，疼痛未减轻。术后6d，患者无意触及左腕部疼痛处有震颤，并可闻及吹风样杂音，遂予血管超声检查。超声结果示：左侧头静脉与桡动脉远心段相通，相通之处2.2mm，头静脉远心段内径增宽约5.2mm，流速约100cm/s，桡动脉内径约3.7mm，流速约112cm/s，左侧头静脉与桡动脉之间形成动静脉瘘（arteriovenous fistula，AVF）。
在超声引导下给予弹力绷带和纱布加压包扎一周后，症状未减轻，转血管外科，在局部麻醉下行瘘支结扎术，术毕症状消失，术后随访无复发。
讨论
AVF是动、静脉之间的异常交通，血液由高压力的动脉流向低压力的伴行静脉。近年来，随着动静脉穿刺血管检查和介入治疗的增多，医源性AVF的发病率呈增加趋势。动脉抽血时体位固定不佳导致针尖在穿刺时对血管壁造成切割，动脉和静脉同时受损伤，特别是静脉血管损伤，难以愈合，由于动、静脉是伴行关系，高压的动脉血直接流入静脉，形成AVF。
AVF一般表现为创伤部位局部搏动性包块、可触及震颤、听诊可闻及连续性血管杂音、可有浅表静脉曲张和皮温增高等症状。目前已有文献报道AVF多为反复穿刺或长时间置管所导致，而在该病例中，仅一次动脉穿刺即引起AVF。该患者动脉穿刺导致桡动脉－头静脉AVF可能与以下因素有关：
（1）患者术中为俯卧位，该体位时心脏的位置高于头部和四肢;俯卧位以及腹压增加使患者膈肌运动受限，胸廓顺应性降低，从而使胸廓内压力升高，以上因素导致上肢静脉回流受阻，引起头静脉充盈增加，从而使其在桡动脉穿刺时更易损伤;同时由于俯卧位导致患者腕部未充分伸展，桡动脉与头静脉可能贴合紧密，增加同时穿通两者的可能性。
（2）在使用下肢止血带期间，由于血管床缩小导致体循环阻力增加，MAP比麻醉诱导后15min高27%，高血压是患者获得AVF的相关危险因素。该例患者使用下肢止血带，导致动脉血压升高，在穿刺过程中，由于动脉和静脉之间的压力梯度升高，促进AVF的形成。
（3）该病例穿刺时30°斜向进针，拔针后直接按压皮肤穿刺点而忽略了其与血管穿刺点可能不在同一位置，棉签与皮肤接触面小，不易完全覆盖穿刺点，俯卧位按压时操作不便可能挪动按压位置。同时穿刺后按压时间不足，也可能会造成压迫无效，促进AVF形成。
AVF继发于动脉穿刺虽然罕见但可以预防：（1）桡动脉穿刺需要严格掌握指征，若体位特殊或桡动脉搏动难以触摸时，可借助超声辅助穿刺以提高穿刺成功率，避免反复穿刺。（2）持续监测患者血压：在血压较高时，动脉穿刺点可能难以闭合。（3）穿刺后加压包扎，可适当增加按压面积及按压时间，观察是否出现血肿、震颤等异常。
综上所述，动脉穿刺后麻醉科医师不应忽视AVF发生的可能性。避免反复穿刺，有效压迫止血是预防AVF的关键。同时应加强术后随访，若穿刺部位出现AVF相关症状，应及时进行有效处理。
来源：栗乐乐,周彦伯,张伟.动脉穿刺致桡动脉-头静脉动静脉瘘一例[J].临床麻醉学杂志,2021,37(01):109.
