外伤致右枕部头皮动静脉瘘病例分析
1.病例摘要
患者男性，17岁，发现右枕部头皮下搏动性包块4年。患者4年前在跆拳道训练中不慎被踢伤右枕部，当即右枕部肿胀，遂就近入院行头颅CT提示右枕部头皮血肿，未做特殊处理，后发现包块未缩小，反而逐渐增大，并伴有搏动感。今为进一步治疗就诊我院。
入院查体：可见右枕部头皮包块，大小约5 cm×5 cm，触之软，有明显血流冲击感，且搏动感强烈，与动脉搏动一致。入院后行肿物B超检查提示：右侧颈外动脉远端病变，管腔彩色血流充盈呈少量闪烁样，舒张期部分血流反向，考虑动静脉沟通。行颅内外血管造影术检查提示为右侧枕部头皮动静脉瘘，供血动脉为右枕动脉及双侧椎动脉V2段末端发出的血管，与颅内血管无明显关系，引流静脉主要为右侧枕静脉、耳后静脉。诊断：右枕部头皮动静脉瘘。
由于介入相关费用过高、且彻底根除较为困难，家属选择外科手术切除。完善相关术前检查无明显手术禁忌症，在全麻下给予行头皮动静脉瘘切除术。术中先找出右枕部供血动脉，切开头皮，分离出供血动脉，丝线结扎、电凝并切断之，此时可见包块明显缩小，搏动感消失，延长头皮切口，找出包块边界，逐渐分离，可见包块包膜完整，周边有些许小的供血动脉，电凝并离断，找出右枕静脉、耳后引流静脉，可见引流静脉粗大，并呈动脉化变异，丝线结扎并离断之。
完整切除包块，缝合后术区加压包扎。术后病理：送检组织可见扩张迂曲的血管组织，血管壁明显增厚，符合头皮蔓状血管瘤。术后1周，伤口愈合良好，拆线后康复出院。随访半年，未见包块复发。
图1 可见畸形血管团内动静脉沟通，呈混杂血流信号，证明为动静脉瘘。
图2 右侧颈外动脉造影正位片，可见畸形血管团，动静脉瘘形成，供血动脉主要为右侧颈外动脉分支－枕动脉，同时可见引流静脉主要为右侧枕静脉。
图3 右侧颈外动脉造影侧位片，可见颈外动脉枕部分支增粗血管团，回流入颈外静脉系统。
图4 可见扩张迂曲的血管组织，血管壁明显增厚，管腔狭窄，管腔外可见炎细胞浸润，符合头皮蔓状血管瘤。
2.讨论
动静脉瘘是指动脉与静脉之间存在的异常通道，是动静脉畸形的一种，分为先天性和后天性两种，大多为先天性，后天性多数由外伤引起。外伤导致头皮动静脉瘘是一种非常罕见的疾病，临床报道极少。一般发生于头部外伤后合并血管损伤，在血肿吸收期间动脉与静脉交通形成血管团样膨隆，呈进行性发展。本病诊断要求外伤史明确，可为钝器伤或锐器伤，几乎都是以头皮肿物就诊，半数患者可见陈旧性外伤愈合瘢痕。
本病的特征性表现为头皮质软的搏动性包块，且与动脉搏动一致，完全阻断供血动脉，其搏动感可明显减弱甚至消失。头部CT检查可见头皮增大的软组织影，密度较高，类似于头皮下血肿，但颅内无明显病理性改变。颅内外血管造影是明确诊断此病的较好方法。不仅可以显示供血动脉及引流静脉，同时可以显示病变的范围及与颅内外的沟通情况，为栓塞或手术提供可靠的依据。
本病治疗的目的就是彻底消灭瘘道，阻断供血动脉及引流静脉之间的交通。治疗有栓塞及外科手术两种方法。但本例患者瘘腔较大，供血动脉多支，且供血动脉及引流静脉均粗大变异，栓塞后有弹簧圈脱落，病变再次形成，瘘道不能彻底消灭可能，且栓塞费用较高，故采用外科手术切除。手术的关键在于首先阻断供血动脉，减少术区出血，其次是彻底切除畸形血管团阻断引流静脉，阻断动静脉之间的交通。本例患者均达到以上效果，且术区给予加压包扎，未出现皮下积液及积血表现，1周后术区拆线，顺利出院。术后随访半年，无复发。
