一例外伤致椎动脉动静脉瘘及颈内动脉动脉瘤病例分析
入院查体：消瘦，意识模糊，语言微弱、声音不清晰，查体欠合作，左颈部大片瘀斑、肿胀基本消退，双肺布满大中水泡音，右下肢肌力3级，余肢体肌力4级，病理征阴性。头颅MRI示左侧颞叶挫伤，颈椎MRI未见异常，胸片示肺部感染征象。入院诊断为：脑挫裂伤，肺感染，颈部软组织伤。
入院后给予药物对症治疗，病情逐渐稳定，肺部感染控制，意识清楚，饮食呛咳，语言迟缓，说2～3字需停顿。伤后1个月，患者诉左耳耳鸣明显，伴头晕，下地走路不稳。听诊左颈部及左耳后有血管杂音。血管造影检查可见左侧椎动脉动静脉瘘、左侧颈内动脉夹层动脉瘤伴狭窄。左椎动脉动静脉瘘位于颅颈交界区，左侧颈内动脉动脉瘤伴狭窄位于颅外。由于左椎动脉动静脉瘘发生盗血，基底动脉几乎不显影。口服阿司匹林及氯吡格雷3 d后行左椎动脉动静脉瘘弹簧圈栓塞及左颈内动脉支架植入（辅助）动脉瘤栓塞术。
术中先栓塞左椎动脉近段（颅外部分）病变，再经右侧椎动脉栓塞左侧椎动脉远段（颅外部分）病变，栓塞后造影证实动静脉瘘消失，椎基底动脉供血改善。随后左颈内动脉植入支架，弹簧圈栓塞颈内动脉动脉瘤。术后造影证实动脉瘤不显影，左颈内动脉狭窄改善。术后耳鸣消失，肢体症状逐渐改善。
讨论
外伤后颅内血管动静脉瘘常见为颈内动脉海绵窦瘘，颅外血管动静脉瘘报道很少。既往文献曾报道颈部外伤后动静脉瘘，均为锐器伤及颈部动静脉血管，造影证实后，手术探查结扎动静脉血管后治愈。本例左椎动脉动静脉瘘为钝器打击所致，外部撞击力大、再加颅颈交界区骨质的作用，导致颈部动静脉血管损伤严重，逐渐形成动静脉瘘。外部撞击力大，损伤左椎动脉同时损伤左侧颈内动脉，形成左颈内动脉狭窄及夹层动脉瘤。动静脉瘘必需封堵漏口才能消除症状，解决颅内盗血。
本例动静脉漏口大，血流速度快，开始设想左椎动脉近段应用可脱球囊堵塞，随后考虑可脱球囊易被血流冲入颈静脉，造成解脱困难或球囊回流入心脏造成严重后果，遂直接应用弹簧圈栓塞。左椎动脉远段需经右侧椎动脉进行栓塞，应用球囊堵塞解脱困难，也适合应用弹簧圈栓塞。左颈内动脉动脉瘤合并狭窄，颈内动脉支架植入后栓塞动脉瘤相对较容易，因为内置支架，需提前口服阿司匹林及氯吡格雷抗凝。本例近期效果较好，远期效果还需观察随访。
