弥漫性子宫内膜息肉病例分析
患者女，23岁。已婚。3天前体检发现宫腔内病变后入院。患者平素月经欠规律，2～7/27～30天，量中，色暗红，无血块。妇科检查：子宫体前位，大小如孕4个月，质中，活动欠佳，表面光滑，无压痛，双附件区未及明显异常。
实验室检查：人绒毛膜促性腺激素（HCG）19.8mIU/ml（正常0～20mIU/ml），CA125128.30U/ml（正常0～35U/ml）。1.5TMR检查：T2WI示宫腔内充满“蜂窝”样高信号小囊泡，其间伴多发条状低信号分隔及迂曲流空信号，子宫结合带未见显示，病变与肌层分界不清，局部似伸入肌层（图1、2）；T1WI上“蜂窝”样小囊泡呈低信号，条状分隔呈等信号，亦可见流空信号（图3、4）；动态增强扫描囊泡未见强化，分隔呈轻中度强化（图5）。MRI诊断：考虑妊娠相关滋养细胞肿瘤。
图1、2T2WI（图1：矢状位，图2：轴位）。宫腔内多发小囊泡样高信号（红箭），其间夹杂条状稍低信号（绿箭），及线样流空信号（黄箭）；图3、4T1WI（图3：矢状位，图4：轴位）。囊泡结构呈低信号，囊泡间分隔呈等信号；图5动态增强扫描囊泡未见强化，分隔呈轻度强化
宫腔镜检查及刮宫术示：颈管未见异常，未见宫腔正常形态，宫腔内见“蜂窝”状结构及多个小空洞，可见粗大血管，各空洞间似有纤维组织相连，双侧输卵管开口未见。探宫腔深约10 cm，刮出组织约15g。病理诊断：子宫内膜息肉伴部分腺体单纯性增生（图6）。
图6 镜下示肿瘤由扩张的子宫内膜腺体、纤维化的内膜间质及厚壁血管构成（HE×40）
讨论
子宫内膜息肉（endometrial polyp，EP）由增生囊变的内膜腺体、增生纤维化的内膜间质和厚壁血管组成，是常见的子宫内膜良性病变，径线多小于2 cm，与肌层分界清晰，不引起临床症状，大于4 cm的EP少见，多发生于服用他莫昔芬的妇女，与肌层分界不清的EP则未见报道。本例EP的MRI表现与宫腔镜及显微镜下所见相吻合：多发小囊泡样长T1、长T2无强化信号提示“蜂窝”状结构及小空洞，由扩张囊变的内膜腺体组成；囊泡间条状、分支状的等T1、稍短T2轻中度强化信号提示空洞间的纤维组织，由增生并纤维化的内膜间质组成；囊泡间的流空信号提示粗大的血管。
众多学者认为代表内膜间质的核状或条状短T2信号和代表增生腺体的囊泡样长T2信号是EP最具特征的MRI表现，两者含量及其比例不定，本例的“蜂窝”样长T2信号及其间夹杂的短T2信号符合EP的特征，但是其最特殊之处在于病变与肌层分界不清，局部似伸入子宫肌层，此特点易于与恶性病变混淆，推测其原因是：EP内的血管来自肌层内的子宫动脉分支，子宫内膜腺体和间质通过来自肌层血管的联系到达了肌层，造成本例子宫肌层内亦出现囊泡样结构的表现。与肌层边界不清的弥漫性EPMRI表现主要应与妊娠相关滋养细胞疾病（gestational trophoblastic diseases，GTD）相鉴别。
患者月经不规律，不能排除有妊娠的可能，虽然低水平的HCG不支持常见GTD，但是GTD中的一种特殊类型——胎盘部位滋养细胞肿瘤（PSTT）不会引起HCG的升高。GTD由高度水肿的胎盘绒毛组成，呈多发薄壁水泡样结构，非侵袭性GTD局限于宫腔内，不侵犯肌层；侵袭性GTD依靠侵袭宿主血管获取营养，宫腔及肌层内均出现多发囊泡及明显强化的实体结构，病变和周围正常组织内常有明显的出血和坏死。多发囊泡样结构类似GTD，但常见GTD的囊泡数量更多、体积更大，并且本例不伴出血和坏死，强化程度亦不符合GTD明显不均匀强化的特征。
总之，弥漫性EP少见，但其仍具有EP较特征性的结构，即扩张囊变的内膜腺体和纤维化的内膜间质，当MRI显示病变内囊泡样长T2信号和条带状短T2信号时，不论其与肌层分界清晰与否，均应考虑到EP的可能。
