罕见肩关节结核病例分析
骨与关节结核是临床常见的肺外结核，该疾病因细菌学证据较难获得，且易与骨转移性肿瘤混淆，使其诊断困难，导致病死率及致残率均较高。因此，早期诊断及治疗对改善该病预后及减少致残率非常重要。脊柱结核是最常见的骨与关节结核，其次为膝关节、髋关节与肘关节结核，而肩关节结核则较为罕见。我们诊治了1例术后病理检查确诊为肩关节结核的病例，该患者术前PET／CT显像示肩关节处FDG代谢明显升高，最大标准摄取值（SUVmax）为18．53，且其病灶累及多个部分，极易误诊为肿瘤，现将该病例报道如下。
病例资料
男性患者，71岁，因“右肩部肿胀、疼痛2年，加重伴左颈部肿块4月余”入院。2年前患者自觉右肩部肿胀伴疼痛，疼痛不剧烈但肿胀明显，患者一直未予重视。近期，患者右肩部疼痛加重伴右侧手臂活动受限（图1），同时出现左侧颈部肿块伴破溃，有黄色脓液流出。患者去当地县医院就诊，行左颈部肿块切开排脓后缝合伤口（当时未化验），术后伤口经久不愈，长期反复流脓。后患者去江苏省肿瘤医院就诊，PET／CT显像示：左侧腮腺区、左侧颈血管旁、左侧颈后三角、左颈前部、双侧颈部、双侧锁骨区、双侧腋下及双侧胸壁肌肉深部见多发肿大淋巴结，淋巴结代谢增高，考虑恶性病变可能大；右侧肩胛骨见骨质破坏伴周围肌肉肿胀，FDG代谢增高，考虑肿瘤伴周围软组织侵犯可能大；胸骨见局部密度减低，FDG代谢增高，考虑胸骨转移性肿瘤可能大；左肺上叶前段见局灶性FDG代谢增高，未见明确结节，考虑炎性病变可能；右肺尖及右肺下叶见索条及钙化影，FDG代谢无增高，考虑良性病变可能。见图2。
患者入院后行左颈部淋巴结穿刺活检，病理检查结果示：左颈部淋巴结凝固性坏死伴上皮样肉芽肿性炎及多核巨细胞反应，考虑特异性感染，结核可能。后患者转至结核科诊治。患者有“痛风”病史十余年，近年来有间断性发作，余既往史无特殊。体格检查见：体温36．5℃、心率98次／min、呼吸20次／min、血压116／66mmHg（1mmHg＝0．133kPa）；左颈部见2处长2～3cm手术瘢痕，伤口处有脓性分泌物渗出，周围可触及多枚肿大淋巴结，大小为1～3cm，质韧，移动性可；双侧腋窝可触及肿大淋巴结；右颈静脉回流征阴性；右肩关节肿胀明显，皮温不高，右手臂活动受限；双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿性罗音；房颤心律。
患者入院后MRI检查显示：右肩关节及肩峰下滑囊壁增厚，呈不均匀强化，滑囊腔内见液体信号；右肩关节后下方软组织内见团块样长T1、长T2信号病灶，中心坏死周围呈不均匀明显强化；右肩关节面欠光滑，关节间隙变窄；右侧肱骨头见片状长T1、长T2信号病灶。见图3。
患者诊断为：①右肩关节结核；②颈部淋巴结结核。予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和盐酸乙胺丁醇强化抗结核治疗1个月后行骨科手术治疗，手术方式采用病灶剥离术，术者用刮勺彻底刮除死骨及干酪样物质，然后切除病变滑膜。术后对清除组织的病理检查显示：凝固性坏死组织中见大量干酪样坏死，抗酸染色阳性。
讨论
骨与关节结核包括单纯性滑膜结核、单纯性骨结核和全关节结核，以单纯性骨结核多见。关节结核如能早期治疗，关节功能可不受影响。如果病变进一步发展，结核病灶可穿破关节面，进入关节腔，使关节软骨面受到不同程度损害，进展为全关节结核。
该例患者2年前即出现右肩部肿胀伴疼痛，由于病程长，致病情进展，累及全关节。全关节结核必定会导致不同程度的关节功能障碍，甚至破溃产生瘘管或窦道，此时关节已完全毁损。该例患者病灶已累及骨质、滑膜及周围肌肉，同时相邻骨关节也可见明显溶骨性骨质破坏，局部破溃形成冷脓肿，累及临近骨质及对侧淋巴结，其表现酷似骨肿瘤伴多部位转移，临床诊治时容易误诊。
MRI检查对软组织分辨率高，可较好显示关节的各种结构，对关节滑膜结核的早期诊断有较大优势。近年来，PET／CT显像在结核，尤其是肺外结核诊断方面的研究较多。研究结果显示，PET／CT显像不仅在疾病诊断上有重要意义，其对疾病预后的判断及病情监测也具有重要意义。柳伟坤等的研究显示，关节结核的PET显像均表现为18F－FDG不同程度高摄取，SUVmax介于3．4～23．4，常表现为结节状、环状、片状及条状18F－FDG高摄取灶。Cho等的病例报道指出，当病灶切除或经强化抗结核治疗后，18F－FDG较前下降，这对病情评估有一定意义。邱大胜等的研究显示，在胸椎结核中FDG的SUVmax介于3．56～12．58。刘桂超等的研究发现，骨结核病灶均呈FDG显著浓集，约半数的骨破坏病灶呈环状FDG浓集，以病变周边及软组织增厚处为著，SUVmax为8．7±4．1，这可能与结核病灶周边新鲜增殖组织葡萄糖代谢旺盛，而病灶中心干酪样坏死导致代谢减低有关。该例患者的PET／CT检查显示，FDG代谢明显升高，左颈前肿大淋巴结的SUVmax为12．18，左腋窝肿大淋巴结的SUVmax为17，右肩关节处SUVmax为18．53。该患者PET／CT检查显示多处病灶，且SUVmax升高明显，考虑与其病程较长、病情迁延相关，检查结果容易误诊为骨肿瘤伴多发转移。
骨与关节结核因不易获得细菌学证据，容易与骨转移瘤混淆。PET／CT检查具有探测“转移性病变的原发病灶”的独特优势，并可同时进行病情分期及治疗评价，对骨结核及骨转移瘤有重要的鉴别诊断价值，但在鉴别方面尚缺乏特异性，误诊率较高。因此，对难以鉴别的结核性与恶性肿瘤患者，应密切结合患者的临床表现和实验室检查等综合考虑，必要时需经活检或手术病理检查来鉴别诊断。
