双侧颞下颌关节前上方脱位橡皮筋弹性牵引法复位病例...
颞下颌关节脱位是指髁突脱出关节窝以外，超越了关节运动的正常限度，以至不能自行复回原位者；急性前脱位是临床上最常见的颞下颌关节脱位。国际上一般将颞下颌关节脱位时间小于1月的脱位归于急性关节脱位。颞下颌关节前脱位是口腔科急诊较常见的病症，一般脱位时间为数小时以内。颞下颌关节脱位的手法复位法包括口内法及口外法。本文将报道1例双侧颞下颌关节完全性前脱位1周经局麻下常规手法复位失败，后改用橡皮筋弹性牵引法复位成功的病例诊疗经过。
1.病例报告
患者，男，45岁，主诉外伤致无法闭口1周。现病史：6天前因拳击伤及下唇及颏部，自觉疼痛出血；于当地医院急诊科行“下唇软组织清创缝合”后，因头晕入住神经外科进一步观察治疗。起初，患者以为颅脑外伤导致无法闭口，未进行特殊处理。第5天自觉双侧耳前区疼痛剧烈，请当地医院口腔科会诊，行全景片检查发现双侧颞下颌关节前脱位。接诊医师给予口内法手法复位，但没有成功。为进一步治疗，患者于次日来我院就诊。
专科检查：呈开口状，不能闭口，唾液外流，言语不清，无法咀嚼，吞咽困难。下唇部可查及长约2cm创口，对位良好，缝线在位。双侧耳前区可触及凹陷，下颌张闭口运动明显受限，开牙合，上下中切牙距离为16mm。全景片示双侧髁突脱位于关节结节前上方。锥形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）检查提示：颌面诸骨未查及明显骨皮质连续性中断影像，双侧髁突与冠突均位于颧弓深面。诊断：双侧颞下颌关节急性前脱位。
治疗过程如下：①解释病情及治疗费用，签署知情同意书。②2%利多卡因行双侧髁突区域局部浸润麻醉，行口内法及口外法尝试颞下颌关节手法复位，均失败。③告知患者需改用全身麻醉下手法复位，必要时行手术切开复位。患者表示拒绝并要求继续考虑闭合性复位。④行上、下牙列牙弓夹板固定，磨牙区牙合垫加高，后牙区橡皮筋II类牵引，前牙区箱形牵引。使用3/8ORMCOZ-pak橡皮筋和0.4mm结扎丝；布洛芬混悬液对症止痛及抗炎治疗。⑤牵引5d后，上下中切牙距离为7mm（橡皮筋牵引状态下）；去除橡皮筋并再次尝试局麻下手法复位，结果复位时下颌运动仍然强烈受限，复位不成功。复查CBCT示：左侧髁突基本恢复至关节窝内，右侧髁突位于关节结节下方。⑥增加前牙区橡皮筋数目，加大前牙区牵引力度；4h后，剪断磨牙区牙合垫钢丝固定并去除牙合垫。去除牙合垫的同时上下牙列自行恢复至牙尖接触位。复查CBCT示双侧髁突完全回到关节窝内。⑦为避免再次脱位，橡皮筋继续颌间牵引2周。半年内随访，双侧颞下颌关节无再次脱位发生，张闭口运动恢复并保持正常。
2.讨论
对于急性颞下颌关节的脱位，闭合性复位常是首选方法。口内法（traditional Hippocratic maneuver）、改良的口内法（包括手指位置的改良和/或病人体位的改良、颞下颌关节局部按摩结合）、wristpivot法、镊子辅助颌间撬动法均是利用杠杆的原理，以下颌磨牙区手指或辅助器械为支点，通过向杠杆的一端（颏部）施加一个向上的力，使得杠杆的另一端（髁突）向下运动而复位。注射器法或压舌板法是将辅助用的注射器针筒（5mL）或压舌板放于双侧后牙列，通过患者主动咀嚼运动数分钟或更长时间，引起升降颌肌群的疲劳，进而消除咀嚼肌痉挛而使得关节复位。
咽反射法是通过刺激患者软腭引起呕吐反射，降颌肌群增加肌张力进而使得髁突向下越过关节结节而复位。口外法有双侧髁突挤压复位法及单侧髁突逐一复位法两种。本病例双侧颞下颌关节脱位时间长达数日，合并有咀嚼肌的痉挛、肿胀、炎症，即使在局部麻醉的情况下依然无法复位。初次复位失败后，与病人沟通，拟用全身麻醉配合肌松弛药物进行复位，备手术切开复位。但患者惧怕全身麻醉及手术，要求医师再行尝试其它办法。对于本病例，无论使用哪种复位方法，术后均需要颌间固定制动，以使被牵拉过度受损的韧带、关节盘附着和关节囊得到修复。
传统的牙弓夹板联合橡皮筋弹性牵引复位法作为替代方案并且复位成功。为减轻患者在牵引过程中的疼痛感，给予非甾体类抗炎药布洛芬混悬液对症抗炎镇痛治疗。Pradhan等报道了2例应用橡皮筋弹性牵引法复位慢性颞下颌关节脱位的病例，牵引时间为2～3周，牵引方式为III类牵引。本病例采用了II类牵引，主要是考虑到II类牵引可能引起下颌骨的逆时针旋转从而易于髁突的下降。但究竟是II类牵引还是III类牵引更适合颞下颌关节的复位，仍然需要更多的病例总结及生物力学分析。
橡皮筋弹性牵引法缺点是需要较长的复位时间，需要病人有较完整的牙列以固定牙弓夹板和牵引，需要医护提前评估病人的心理承受力及预期；橡皮筋弹性牵引法对髁突脱位到颞窝、颅中窝、或陈旧性关节脱位的病例可能是无效的。优点是无创安全，可以作为常规手法复位失败后的备选方案；若病人有全麻手术禁忌或术前等待时间过长，此种方法还可作为一种替代方案进行尝试。
