气管狭窄切除重建联合胸腔镜下肺叶切除术麻醉处理...
气管狭窄切除重建联合胸腔镜下肺叶切除术麻醉处理病例报告
1 病例资料
1.1 一般资料
男，46岁，因“头部外伤术后1年，反复呼吸困难半年，再发加重1月”入院。患者1年前头部外伤行手术治疗，术后反复发作癫痫，规律口服卡马西平治疗，并多次行气管球囊扩张术，近来癫痫控制尚可。
体查：左前额见陈旧性手术瘢痕；气管居中，颈部可见气管切开陈旧性瘢痕。辅查：胸片提示：左下肺炎；颈部CT：气管上段狭窄（颈椎6～胸椎1水平），最狭窄处位于颈7/胸1水平，约5mm×8mm，气管上段狭窄并周围软组织增厚；胸部CT：左肺下叶支气管扩张并感染，余检查无特殊。
术前诊断：（1）气道瘢痕狭窄；（2）左下肺支管扩张并感染。拟施手术：气道狭窄切除重建＋胸腔镜下左下肺叶切除术。
1.2 方法
（1）麻醉医师术前参与病房的术前讨论，并与手术医生拟定麻醉方案。方案一：在备好体外循环的情况下，先行经口插入Univent管或经气管切开插入双腔管行双肺隔离完成经胸腔镜下左肺叶切除术，再行气管重建术；如方案一失败，则先在体外循环下行气管重建术，经气管切开辅助插入双腔管，肝素中和后，再行胸腔镜下左肺叶切除术。术前认真做好麻醉访视，与患者做好良好沟通，并嘱患者口服抗癫痫药至术日晨。
（2）麻醉前准备：常规麻醉机、监护仪以及各种麻醉药品。因术中会更换导管，故需准备无菌螺纹管；根据病人气道狭窄程度准备3.5～6.5号普通气管导管和加强钢丝管、Univent管以及喉镜、纤支镜、双腔管、体外循环机。
入室后面罩吸氧，监测心电图、脉搏血氧饱和度、血压等，开放外周静脉输液。患者可以平卧，估计无明显呼吸困难，故予以丙泊酚4～12mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.1～0.2μg/（kg·min）镇静镇痛，密切观察患者的呼吸情况。
在局麻下进行左桡动脉和右颈内静脉穿刺置管、测压；考虑患者癫痫病史，故诱导采用咪达唑仑0.1mg/kg、芬太尼2μg/kg、罗库溴铵0.6mg/kg进行诱导，麻醉师先经口插入Univent管于气管狭窄处上方，在纤支镜的引导下，试图几次将阻塞器放入左主支气管，但均失败，顺利插入6.5号气管导管在狭窄上方通气，手术医师切开气管狭窄处，辅助麻醉医师将经口插入的右侧双腔管通过狭窄处，并送至远端支气管，双腔管成功插入，确认双腔管位置并进行切口简单缝合，在单肺通气胸腔镜下行左下肺叶切除术。
待肺部手术完成，术者配合麻醉医生退出双腔管，并重新插入新的无菌加强钢丝气管导管，待病变气管切除对端吻合（气道重建）后，将无菌加强钢丝气管导管更换为气管切开套管。术中间断追加维库溴铵，采用静吸复合的方式（静脉泵注丙泊酚、瑞芬太尼和吸入低浓度异氟醚）维持麻醉，监测常规项目（心电图（ECG）、IBP、中心静脉压（CVP）、脉搏血氧饱和度（SpO2）、呼吸末二氧化碳分压（PETCO2）），必要时监测动脉血气，并维持循环、呼吸功能稳定、酸碱、电解质平衡。
术毕辅助术者将患者头部前倾，颏－胸位缝线固定。手术过程顺利，术后患者未清醒，且无自主呼吸，于辅助呼吸保持前倾颏－胸位送回病房ICU。术后患者住院38d，平稳出院，预后良好。
2 讨论
气管重建术麻醉的关键是要保持气道有适当的通畅和保证气管病变切除及重建过程中的肺通气和气体交换。术前需根据病人的病情如气管狭窄的程度充分估计气管插管的难易程度，认真作好麻醉计划以及紧急预案措施，并准备好相应的气管插管特殊设备及特殊设计的气管内导管。徐美英等认为的对狭窄部位气管直径＞5mm、面罩辅助呼吸能保证通气的患者，在麻醉诱导时即应用肌肉松弛药，气管导管插在肿瘤或狭窄部位以上；对狭窄部位气管直径＜5mm，外径3mm纤维支气管镜能通过狭窄处的患者，可以保留自主呼吸下，用气管镜引导，插入5或6号气管导管并通过狭窄部位；对狭窄部位气管直径＜5mm，外径3mm纤维支气管镜不能通过狭窄处的患者，局麻下先行股动、静脉插管（股动脉供血、右心房引流）建立体外循环后再实施全麻诱导气管插管，开胸后术野建立气道后停止体外循环。
该病例气管狭窄部位在气管上段，位于颈椎6至胸椎1水平，最狭窄处为颈7/胸1水平，约5mm×8mm，且面罩辅助呼吸能保证通气，故在诱导时使用了肌松药，将6.5号气管导管插在了狭窄部位以上，并在有效辅助通气下进行了气管狭窄部位的切开，辅助经口插入的双腔气管导管插管到位，所采用的麻醉原则与徐美英等认为的原则一致。气管疾病的常见病因包括先天性畸形、肿物、创伤和感染，以上病因多会导致气管腔缩小，引发进行性加重的气道梗阻（表现为呼吸困难）。气管手术患者大部分气管狭窄程度不重，多数可通过谨慎的麻醉技术操作和与手术医生的密切配合使患者安全度过围手术期。
