锥颅血肿碎吸术成功救治大脑中动脉支架植入术后...-1
锥颅血肿碎吸术成功救治大脑中动脉支架植入术后高灌注脑出血患者病例报告
CICAS研究表明，我国颅内血管狭窄发病率远高于欧美国家。大脑中动脉狭窄是颅内血管狭窄的常见类型，支架植入术是其主要治疗措施，可有效降低患者卒中复发风险及致残率、致死率，但术后高灌注损伤所致颅内出血一直是困扰神经介入医生的一大难题。SAMMPRIS研究表明，颅内出血是大脑中动脉支架植入术后最严重的并发症之一，患者围术期病死率很高。
目前，防治高灌注脑出血尚无相关指南及规范。笔者所在医院结合临床经验采用锥颅血肿碎吸术成功救治一例大脑中动脉支架植入术后高灌注脑出血患者，且查阅相关文献尚未见报道，对高灌注脑出血的救治具有一定参考价值。
1.病例简介
患者，男性，61岁，主因“头晕，左侧肢体无力半月余”于2017-03-21入住河北医科大学第二医院。患者左侧上、下肢可持物，但欠灵活，步态不稳，需家人搀扶，伴轻度言语不清；冠心病病史10余年，药物治疗后无心绞痛发作，高血压病史8年，最高血压170/105mmHg（1mmHg=0.133kPa），平素口服降压药，血压控制不佳。查体：意识清楚，轻度构音障碍，反应稍迟钝，计算力、定向力正常，理解判断力正常；双侧瞳孔正大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，眼球活动自如，无复视，无眼震；左侧中枢性面瘫，伸舌左偏，左侧肢体肌力Ⅳ级、右侧肢体肌力Ⅴ级，左侧Babinski征（+）、右侧Babinski征（-），感觉系统检查未见异常，双侧共济运动检查正常。
颅脑CT检查：右侧额、枕叶及放射冠区梗死。颅脑CT血管造影（CTA）结果示右侧大脑中动脉重度狭窄，左侧颈内动脉重度狭窄，右侧椎动脉纤细。入院后行脑血管造影示脑动脉硬化，右侧大脑中动脉M1段重度狭窄（见图1A），左侧颈内动脉C1段重度狭窄，右侧椎动脉V1段重度狭窄并远端闭塞。患者行右侧大脑中动脉+左侧颈内动脉支架植入术，右侧大脑中动脉成功植入Enterprise支架（直径4.5mm、长度22mm）一枚（见图1B），左侧颈内动脉C1段成功植入EV3支架（直径8mm、长度40mm）一枚。术后患者昏迷13.5h，双侧瞳孔直径3.0mm，对光反射迟钝，疼痛刺激肢体活动差，双侧Babinski征（+）。
图1 脑血管造影结果。注：A为支架植入前，示右侧大脑中动脉M1段重度狭窄（箭头所指处）；B为支架植入后，示右侧大脑中动脉M1段狭窄解除（箭头所指处）
急查颅脑CT显示：右侧大脑半球大面积脑出血，中线移位明显（见图2A）。给予脱水降颅压、降血压等治疗，召集神经外科专家会诊，考虑为支架植入术后高灌注脑出血，且出血量较大、有脑疝前期表现。患者围术期应用抗血小板聚集药物，考虑开颅血肿清除术后出血风险较高且对脑组织损伤较大，遂决定行急诊锥颅血肿碎吸术清除部分血肿，同时积极准备开颅血肿清除术。锥颅血肿碎吸术后首次引流出暗红色血肿液18ml，复查颅脑CT显示中线移位好转（见图2B），术后3h再次引流出血肿液20ml，患者意识明显好转，可完成指令动作，可说出自己姓名，双侧瞳孔对光反射灵敏，右侧肢体有自主活动，左侧肢体活动差。考虑患者意识明显好转，中线移位减轻而未进一步行开颅血肿清除术。之后严格控制血压，严密监测病情，患者未出现颅内再出血，意识及肢体活动逐渐好转，引流管留置5d，患者颅内出血基本引流完全（见图2C）。拔除颅内引流管后，经积极脱水消肿、控制血压、康复锻炼等治疗后患者病情逐渐好转出院。术后3个月患者来河北医科大学第二医院复查，查体：意识清楚，言语流利，左侧中枢性面瘫，左侧肢体肌力Ⅳ级，右侧肢体肌力Ⅴ级，改良Rankin量表（mRS）评分2分。
