一例颈动脉支架植入术后支架移位病例分析
随着颈动脉支架植入术（CAS）越来越广泛地运用于临床，术后各种并发症日益受到关注和重视，支架移位回缩是CAS术后少见并发症，常常导致颈动脉再狭窄，现报道1例如下。
临床资料
患者男性，75岁。因"发作性右眼黑矇6个月，右侧颈动脉支架植入术后4个月"于2013年3月11日入住首都医科大学宣武医院神经外科。患者于2012年9月开始反复出现发作性右眼黑矇，每次约数十分钟后自行缓解。
2012年11月1日在宣武医院神经内科住院，数字减影血管造影（DSA）检查显示右侧颈内动脉起始段重度狭窄（图1A），经患者及家属知情同意后，于2012年11月4日在局部麻醉下行右侧颈内动脉起始段CAS。术中在美国雅培公司Aucclink 4.5 mm保护装置保护下，使用雅培公司4～30 mm Viatrac球囊预扩张颈动脉狭窄段后，置入9～40 mm Wallstent自膨支架一枚（美国波士顿科学公司生产）（图1B、图1C）。术后第2天复查颈动脉彩超显示右侧颈内动脉起始段支架术后残余中度狭窄。术后患者症状缓解，一直服用阿司匹林（100 mg/d）、氯吡格雷（75 mg/d）及阿托伐他汀片（20 mg/晚）。2013年3月4日于当地医院复查头颈CT血管造影（CTA）时发现右侧CAS术后再狭窄，支架向下移位、回缩（图1D）。既往史：有糖尿病史2年，口服拜糖平治疗。否认高血压、冠心病及卒中病史。否认嗜烟酒史。入院体检：血压130/85 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），神志清楚，神经系统体检未见异常。入院后于2013年3月13日做DSA见右侧颈内动脉起始段重度狭窄，颈动脉支架移位（图1E）。
经病例讨论评估及家属知情同意后，于2013年3月16日在全身麻醉下行右侧颈动脉内膜剥脱术（CEA），术中剥离出移位的支架（图2）。术后第4天复查CTA示右侧颈内动脉血流通畅（图1F）。患者一直服用阿司匹林（100 mg/d）及阿托伐他汀片（20 mg/晚），随访半年，无明显不适。
图1患者右侧颈内动脉影像图。A：右侧颈内动脉起始段重度狭窄；B、C：2012年11月4日行颈动脉Wallstent支架植入术；D：2013年3月4日CT血管造影（CTA）示右侧颈动脉支架术后再狭窄，支架向下移位、回缩；E：2013年3月13日数字减影血管造影（DSA）示右侧颈内动脉起始段重度狭窄，颈动脉支架移位；F：2013年3月20日右侧颈动脉内膜剥脱术后复查CTA示右侧颈内动脉血流通畅
图2右侧颈动脉内膜剥脱术中剥离出移位的支架
讨论
术后支架移位回缩是CAS治疗后少见的并发症，目前仅有2篇文献报道，术中植入均为Wallstent颈动脉支架。Yoon等认为Wallstent支架植入后慢性弹性自膨，以及支架与颈动脉管壁贴合不完全可能导致支架的回缩移位。Zhao等报道1例，认为Wallstent支架移位与颈总动脉和颈内动脉直径差异过大、使用支架直径偏小有关。
本例支架移位回缩可能的原因为：（1）Wallstent支架属于闭环设计的自膨式颈动脉支架，编织的网孔较小，能够较好覆盖动脉粥样硬化斑块，术后卒中及短暂性脑缺血发作（TIA）发生率较低，但这种设计导致支架贴壁性较差。本例术后颈内动脉有中度残余狭窄，提示支架可能贴壁不完全，颈动脉内皮细胞不容易覆盖固定支架，支架可能出现移位。（2）患者颈总动脉管径和颈内动脉起始段管径差距较大，颈总动脉管径粗，对支架的纵向支撑力较弱，CAS后支架慢性自膨，易向管径较粗的颈总动脉侧回缩、下移。（3）Voûte等发现Wallstent支架径向支撑力小于Acculink、Protégé等开环设计的自膨支架，管壁附着力相对较小，可能更容易出现移位滑脱现象。（4）Wallstent支架顺应性较差。本例放置支架后原有的血管曲度变直，血管活动度受限，颈动脉活动力度作用于支架，可能促进支架向下移动。
目前虽然CEA仍是颈动脉狭窄治疗的金标准，但CAS微创的优势使其在临床上应用越来越广泛，成为治疗颈动脉狭窄的一种可选择的方法。颈动脉狭窄最佳治疗是CAS还是CEA，应根据患者的实际情况个体化选择，包括颈动脉狭窄位置、颈动脉血管情况、动脉血管入路是否合适、患者的年龄及手术风险等因素来综合评估，做出最合适的选择。对于支架可能出现移位的病例，可以优先选择CEA治疗。如果选择CAS治疗，宜选用开环设计的锥形支架，以保证良好的贴壁性及顺应性，避免出现支架移位、回缩。
