心电图分析：ST段高了可别只考虑心梗
患者78岁女性，因乏力气短前来就诊。因“消化不良”服药一周，症状有所好转。无发热，P：120次/分，R：26次/分，BP：80/40mmHg。查体：胸骨左缘及心前区V/VI级全收缩期杂音。胸片显示肺水肿，心电图如下所示：
紧急行冠脉造影显示患者右冠状动脉完全闭塞。右心导管检查显示肺毛细血管楔压V波正常。右心房血氧饱和度65%，右心室88%，右心房压力为20，右心室压力为50/10，肺动脉压为42/12。应该如何诊断？
A、急性室间隔缺损
B、急性左心室游离壁破裂
C、急性二尖瓣反流
D、右心室梗死
解析
本案例为一例ST段抬高的下壁心肌梗死伴急性室间隔缺损的患者。当室间隔发生缺损时，可能会造成室间隔变薄或心肌重塑，甚至可以发生完全的缺损。这导致左右心室血液分流，严重时可危及生命。同时也造成了胸骨左缘全收缩期杂音。
当发生室间隔缺损（VSD）时，右心导管检查会显示右心房、右心室及肺动脉的氧分压升高，并且右心室及肺动脉会出现氧合血。
随着主动脉瓣关闭不全的恶化，心室会逐渐适应这种血流动力学变化。但发生急性心室衰竭或休克时，则与急性室间隔缺损有关。这种情况需要紧急进行手术修复。如果不进行手术干预，死亡率将大于90%。但是随着早期血运重建术（如PCI）的发展，继发性的VSD现在已经不太常见，更多是见于先天畸形。
C选项中的急性二尖瓣反流会在肺毛细血管楔压追踪中显示大V波。收缩期时，巨大的压力使血液通过二尖瓣回流到左心房，产生巨大的压力波，就是V波。正常情况下V波很小，但是伴二尖瓣反流时V波就会很大。
B选项中急性左心室游离壁破裂会引起急性心包压塞。心包填塞（或缩窄性心包炎）的血流动力学状态称作“心室互相依赖”。正常情况下，心包会随着心脏的填充而扩张，而当出现心包填塞或缩窄性心包炎时则无法实现。当吸气时，右心静脉回流增加，室间隔向左膨出，损害左心充盈，降低左心输出量，从而减低系统压力。呼气时，右心充盈减低，左心充盈增加，导致室间隔向右膨出，损害右心室充盈。由于心脏无法扩张，舒张压会逐渐升高至与收缩压相等。
选项D，右室梗死不会引起肺水肿。右室梗死可以并发下壁ST段抬高型心肌梗死，因为右心室由右冠状动脉供应。也可能发生右心衰而导致低血压及心源性休克。由于右心室不能收缩，心脏的血流动力学会形成“前负荷依赖”。如果前负荷足够高，血液可以强行通过右心。右室梗死后应用硝酸盐可以扩张静脉降低前负荷，从而引起严重的低血压。治疗应进行静脉输液增加前负荷并进行血运重建。所有的STEMI患者均应进行18导联心电图确定右心ST段有无抬高。
因此，答案显而易见为：A
