一例小儿严重烧伤并发应激性溃疡反复大出血病例分析
病例
患儿男，2岁，在家中不慎被热汤烫伤背、臀部及四肢：伤后即于当地医院就诊，补液、抗感染，创面外涂中草药。伤后2 d，患儿出现高热，体温最高达39.5℃。伤后5 d，出现腹胀、排柏油样黑便6～7次，每次100～200 g，给予输血及对症治疗，并于伤后6 d转入我院。
入院检查：患儿体温37℃、脉搏90次/min、呼吸频率20次/min、体质量18 kg，精神较差、哭闹乏力、面色苍白、双肺可闻及少许细湿啰音、肠鸣音活跃。创面主要分布于背部、双臀及双下肢，表面覆盖一层呈虫蚀状改变的黑色干痂，部分创面已溶痂，背部、臀部及双大腿后侧创面边缘红肿较明显。
辅助检查：Hb 35 g/L、红细胞计数1.32×1012/L、红细胞比容0.109、自细胞计数27.12×109/L、中性粒细胞0.533，血钠126 mmol/L、血钾2.8 mmol/L、血氯87.3 mmol/L、血钙1.11 mmol/L，总蛋白为43 g/L、白蛋白26 g/L、D-二聚体358 μg/L，胸部x线片示无异常。
入院诊断：（1）躯干、会阴、臀部及双下肢热液烫伤24%TBSA，其中浅Ⅱ度1%、深Ⅱ度5%、Ⅲ度18%：（2）消化道应激性溃疡合并出血。（3）创面脓毒症。
入院后予创面清创，外涂100 g/L磺胺嘧啶银混悬剂暴露，卧悬浮床治疗，静脉滴注亚胺培南（10 mg/kg，3次/d）抗感染以及质子泵抑制剂奥美掩唑（20 mg/d）抑制胃酸分泌，输注红细胞2 U、血浆300 mL及全血200 mL，留置胃管，鼻饲小儿专用肠内营养素（4.2 kJ/mL，250 mL/d）。经上述治疗，患儿精神状态好转，腹胀、厌食等消化道出血症状缓解。
入院后2 d，患儿排墨绿色便，Hb 140 g/L、白细胞计数21.25×109/L，血钠135 mmol/L、血钾4.0 mmol/L，总蛋白64 g/L、白蛋白32 g/L，拟为患儿行创面切削痂+皮肤移植术。入院5 d，患儿排鲜血便约150 g，从胃管内抽出血性液体15 mL，立即输红细胞1 U、血浆400 mL及全血100 mL，予白眉蛇毒血凝酶1 U、维生素K 15 mg及酚磺乙胺250 mg（2次/d）静脉推注加强止血，并予禁食。次日排鲜血便4次总量约400 g，改静脉注射奥美拉唑（8 mg，2次/d），并持续微泵注入生长抑素60 μg/h以减少内脏血流。入院后7 d患儿排暗红色血便7次总量约700 g，加强全身抗感染治疗，静脉输注万古霉素（250 mg，2次/d）及口服氟康唑（25 mg/d），输注全合一肠外营养制剂（910 mL/d，热量2 125 kJ，热氮比为125：1），患儿每日排血便量及次数逐渐减少。
至入院后10 d，患儿排墨绿色便，大便隐血试验阴性，复查Hb 133 g/L、红细胞比容0.443、白细胞计数9.13×109/L、电解质正常。入院后11 d为患儿行背部、臀部及双大腿后侧深度创面切削痂+大张异体皮覆盖术，术后调整生长抑素输注速度为30 μg/h。入院后13 d停用生长抑素，并予流质饮食，以胃管注入小儿专用肠内营养素为主，患儿一般情况好转，每日排墨绿色便1～2次，大便隐血试验均为阴性。
入院后17 d，无明显诱因患儿呕吐鲜血伴血凝块约350 mL，排暗红色血便4次总量约900 g，随即出现面色苍白、意识淡漠、胸闷、呼吸急促等表现，心率155次/min，血压80/55 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。立即快速加压输红细胞2 U、血浆200 mL及冷沉淀1 U，注射白眉蛇毒血凝酶1 U，改用奥美拉唑（8 mg，3次/d），持续微泵输注生长抑素60 μg/h，并予胃管内注入冰冻去甲肾上腺素生理盐水（生理盐水500 mL+去甲肾上腺素5 mg）每次20～50 mL止血，再次禁食，急查Hb 92 g/L、红细胞比容0.306、电解质基本正常。
经上述治疗，患儿呕血症状缓解，但每日仍排暗红色血便50～150 g直至入院后20 d，复查Hb 129 g/L、红细胞比容0.429、白细胞计数9.13×109/L、血浆蛋白及电解质结果正常。入院后21 d为患儿行胃镜检查见胃底后壁有血凝块，生理盐水冲洗后，一小动脉大量出血并从口腔涌出，立即行气管插管，胃管内注入冰盐水、输血、补液，肌内注射白眉蛇毒血凝酶等抢救治疗，并行剖腹探查术。术中见患儿卜二指肠广泛黏膜浅表溃疡，胃底部胃壁胃小动脉破裂且有活动性出血，予以结扎。术后患儿一般情况逐渐改善，精神状态渐佳，血便渐少。
入院后24 d，患儿排墨绿色便，停用生长抑素、白眉蛇毒血凝酶等，并予肠内营养支持治疗。入院后27 d，患儿全身情况稳定，可耐受手术治疗，去除背部、臀部、双大腿切削痂创面覆盖的大张异体皮，行大张网状自体头皮移植术。术后移植皮片存活良好，入院后45 d患儿治愈出院。
讨论
应激性溃疡是在严重烧/创伤、感染及MOF等严重应激反应情况下发生的急性胃黏膜病变，是小儿严重烧伤后常见并发症之一。小儿因发育尚未成熟，机体的代偿能力较差，严重烧伤后应激性溃疡的发病率明显高于成人。小儿消化道出血的诊断主要依赖于年龄和出血严重程度，对于婴幼儿，出血的常见原因是胃炎和应激性溃疡。
小儿严重烧伤后并发应激性溃疡，多与烧伤休克期度过不平稳、创面感染严重及无早期肠内营养支持等岗素有关。本例患儿伤后早期未进行规范的休克复苏治疗，且创面长时间受压，溶痂、感染严重。患儿胃肠道在休克期经历缺血缺氧后，又经受脓毒症的打击，结合病史及临床表现诊断为烧伤后应激性溃疡出血。
应激性溃疡多发生于伤后72 h内，溃疡出血则多发生在伤后5 d内。严重烧伤后应激性溃疡引起的胃肠道黏膜出血，多数经内科保守治疗和及时有效的创面处理后能够得到控制，因此非手术治疗常为该病症的首选疗法。
内科治疗主要包括使用止血药物及抑酸剂，成分输血或输全血纠正休克并补充凝血因子等，对于高危患者防止消化性溃疡出血时使用质子泵抑制剂比H2受体阻滞剂更有效且更便宜。经内科治疗仍持续出血，或者大出血合并消化道穿孔者，应积极手术治疗。
本例患儿入院后经过保守治疗，出血症状得到控制，所以暂时未考虑有创治疗。随着创面感染、溶痂，患儿再次消化道出血，考虑手术介入治疗常用于大血管损伤，在不明确出血性质和部位的前提下无法很好控制出血，甚至可能由于手术打击而导致更严重的后果，因此未行内镜检查明确出血部位，继续内科保守治疗，出血症状得到控制。入院后11 d对患儿行植皮术后6 d再次出现消化道大出血，经内科治疗后出血症状缓解。但根据临床表现，疑为上消化道动脉血管破裂出血，为明确诊断行胃镜检查，检查过程中冲洗胃底血凝块时再次大量出血，在明确出血部位后立即行剖腹手术，证实大出血的原因为溃疡侵蚀致胃底部胃小动脉破裂，手术结扎小动脉后出血症状消失。
笔者分析，本例患儿出现烧伤后应激性溃疡反复大出血的原因，可能与以下几个方面有关：（1）患儿休克期缺乏规范且有效的液体复苏，持续的胃肠道低灌注使胃肠黏膜上皮细胞处于缺血缺氧状态，导致胃黏膜缺血、糜烂、坏死及黏膜屏障损害，最终发生应激性溃疡。（2）烫伤创面早期外涂无抗菌作用的中草药，致使感染严重，进而导致患儿全身炎症反应剧烈，感染应激加重消化道溃疡出血。（3）应激性溃疡反复大量出血使患儿一般情况欠佳，严重滞缓手术治疗时间，导致感染病灶持续存在并加重全身感染形成恶性循环，促使应激性溃疡出血发生。（4）应激性溃疡出血时采取间歇性短期进食影响了营养支持的有效实施，导致应激性溃疡黏膜修复缓慢，溃疡进一步侵犯胃肠壁浆、肌层的动脉血管而致其破裂大出血。出血后采取禁食而单纯依靠肠外营养，造成胃肠黏膜萎缩，影响了黏膜溃疡的修复。此外，患儿在治疗过程中采取间歇性非短肽类肠内营养也可能增加了胃肠道蠕动及血流，是应激性溃疡大出血的重要诱因。
虽然严重烧伤后早期肠内营养支持对预防应激性溃疡的发生、促进胃肠道黏膜的生长修复及调节机体的免疫稳态具有肯定作用，但在临床实际工作中，当发生应激性溃疡出血时，往往因为担心进食后胃肠道蠕动会加重出血，并且因可能误吸增加肺炎和死亡的风险而采取禁食，予以肠外营养。对于应激性溃疡大出血的患者可以采取鼻饲一些要素膳或短肽氨基酸制剂，在保证机体所需热量的情况下减少胃肠道蠕动和对胃肠道消化液分泌的刺激，进而减少继发消化道出血风险，且可以促进胃肠道黏膜的生长及刺激黏膜细胞更新。
对烧伤患者给予要素饮食，不仅提高摄入的热量和蛋白质，同时补充必需氨基酸，且对加快创面愈合及减少并发症有较好的效果。综上所述，早期规范且有效的抗休克治疗可以去除烧伤后并发应激性溃疡的隐患，正确有效的创面处理可以去除并发应激性溃疡的诱因，合理选择营养支持可以促进黏膜溃疡尽快修复，进而避免应激性溃疡大出血的发生。
