一例特重度烧伤患者清创术并发支气管痉挛病例分析
患者，男，43岁，165 cm，65kg，因“全身大面积烧伤6h”急诊入院，诊断：全身大面积烧伤90%，特重度。在当地医院进行过简单清创和输液抢救。平时无慢性支气管炎、支气管哮喘、肺结核和心血管疾病等病史，偶有睡眠打鼾，ASAⅡ级。患者全身均有烧伤，创面见红白相间，水泡形成，大部表皮剥脱，深Ⅱ度改变，面积56%，基底潮红，浅Ⅱ度改变，面积34%。拟在全麻下行清创术。
术前肌注阿托品0.5mg、苯巴比妥钠0.1g。入室BP90/75mmHg，HR140次/分，SpO298%。开放静脉通道，颈内静脉穿刺置管。麻醉诱导：咪达唑仑1.5mg、丙泊酚130mg、舒芬太尼20μg，顺阿曲库铵20mg，诱导过程平稳，3min后插管，插管后气道峰压16 cmH2O。麻醉维持：丙泊酚4~10mg·kg-1·h-1，间断追加舒芬太尼0.5μg/kg。术中BP102/78mmHg，HR90次/分，SpO2 98%左右。手术时间约1.5h，术中补液2000ml（晶胶比1∶1），失血量约10ml，尿量约100ml。
术毕患者苏醒、自主呼吸良好后拔除气管导管，随后患者出现躁动、呼吸急促（呼气性呼吸困难）、双手拍锁骨窝处、SpO2逐渐下降到88%，HR130次/分，BP160/95mmHg，听诊双肺哮鸣音与少量粗湿罗音，立刻面罩加压手控呼吸囊辅助呼吸，手感麻醉机环路压力明显增大，挤压呼吸囊困难，初步考虑患者可能是由于气管内大量分泌物诱发支气管痉挛，此时SpO2下降到82%，患者口唇、面部发绀，立即向咽喉部喷射2%利多卡因5ml，并用吸痰管吸引，吸出大量胶冻状痰约30ml。再使用呼吸囊进行辅助呼吸，手感气道压明显下降，SpO2逐渐上升到97%，患者恢复平稳，观察15min无明显异常后送回病房。术后连续3d随访未见不良反应。
讨论
患者术后发生急性支气管痉挛主要考虑：
（1）分泌物对气道的刺激。人体呼吸道主要由副交感神经支配，感受刺激的受体位于气道黏膜上皮连接处下方，这些受体的传出、传入纤维和迷走神经相关联。当气管插管或其他激惹因素存在时，副交感神经张力增高反射性地引起气管管径的变化二触发支气管痉挛。
（2）烟雾吸入损伤下呼吸道。虽然下呼吸道很少发生烧伤，但假如吸入大量特殊物质如高温蒸汽时，气道炎症、黏膜糜烂以及气道激惹和全身炎性反应综合征（SIRS）。严重热吸入损失可在较短时间内导致大量肺渗出、支气管痉挛和急性呼吸窘迫。
（3）吸入烟雾的成分。含有聚氯乙烯、聚四氟乙烯或聚亚胺酯的物品燃烧时，烟雾中含有氯化氢、光气、氰化氢以及异氰酸酯等剧毒的化学品。除了损伤气道，这些剧毒化合物还可作用于细胞呼吸链，进一步加重低氧血症。而且，即使这些化学品的作用已经消除，所导致的气道反应性增高仍可能持续数月。
（4）急性热烧伤累及上呼吸道后，患者进行性软组织肿胀而逐渐出现气道梗阻，成年男性选用7.5mm气管导管虽然是正常范围，但对于已经发生炎症水肿渗出的气管黏膜，沿途与气管、支气管内壁摩擦刺激必然显著增高，从而导致支气管平滑肌痉挛。
（5）患者迷走神经张力较高。患者有睡眠打鼾史，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征不能除外。该病可导致夜间低氧血症，代偿性加强呼吸运动，增加迷走神经敏感性。高反应性呼吸道，其气管、支气管内壁容易被外源性因素如分泌物增多、气管导管刺激等诱因应激诱发支气管痉挛。
（6）苏醒期麻醉减浅。不能有效抑制气管导管刺激引起的神经体液反射。此外，头部运动可引起气管导管在气管内活动，易刺激气管内壁感受器，使气管插入过深刺激隆突，引起神经节后胆碱能纤维释放乙酰胆碱而诱发支气管痉挛。由于初步考虑可能是由于气管内大量分泌物诱发支气管痉挛，且手术已经结束，患者已苏醒，故拟先采取对症处理措施。且吸引气管内分泌物时，予提前滴入2%利多卡因3~4ml，气管黏膜麻醉后可阻断吸痰管的刺激。进行吸痰祛除诱因后，使用面罩加压纯氧吸入，辅助通气良好，SpO2逐渐升高，故未再使用其它如加深麻醉、支气管扩张剂和糖皮质激素等处理措施。特重度烧伤是指烧伤总面积在50%以上，或Ⅲ度烧伤面积20%以上。
大面积烧伤患者常合并器官功能障碍及内环境紊乱，并不能等到完全有效的处理后才考虑手术，这使患者围术期风险大为增加，对麻醉管理也提出了特殊的要求：
（1）气道管理：烧伤面积大或合并有吸入性损伤，以及背部手术，以气管插管为宜。由于黏膜损伤和毛细血管渗漏常造成上、下呼吸道严重水肿。烧伤后12~24h内气道水肿和狭窄持续存在。主诉咳嗽、流涎、声嘶、发音困难和吞咽困难的患者有气道水肿的风险。头颈部烧伤时，声音嘶哑常常提示声门下水肿正在发生或已经存在。含炭的痰、喘鸣或呼吸音减弱都提示可能存在吸入性烧伤。Ⅲ度或Ⅳ度烧伤患者可能出现瘢痕挛缩。面部和颈部瘢痕挛缩导致不能充分张口、颈部屈曲和仰头，使气管插管极具挑战性。腹部膨隆（提示肠梗阻的存在）和饱胃的患者，在麻醉诱导期应当采用Selliek手法（患者意识消失后用拇指和食指压迫环状软骨封闭食管）以防止误吸的发生。烧伤患者因高代谢率状态以及肺部功能受损，常需较大的分钟通气量，甚至可达20~30L/min。
（2）神经肌肉阻滞药：烧伤导致非去极化肌松药效能降低。烧伤和长期制动是nAChR（乙酰胆碱受体）上调的相关因素，导致对琥珀胆碱敏感度增加。乙酰胆碱释放增加使烧伤患者对非去极化肌松药产生耐药。研究显示，烧伤面积超过体表面积40%时对非去极化肌松药敏感性降低，用量较常人需增大5倍左右，起效时间延长，术中维持时间缩短，这种改变持续约1年。应用琥珀胆碱时，血清钾离子在正常范围内上升，但在烧伤患者中会明显上升。反应性高钾血症程度与烧伤严重程度并非紧密相关。烧伤后24h内可安全应用琥珀胆碱，但24h后肌肉已产生充分的反应性改变，最好避免应用琥珀胆碱。肌细胞膜的功能异常随时间的改变与烧伤恢复过程一致。当正常皮肤长出，且感染消退时，正常乙酰胆碱受体开始出现，观察烧伤患者受伤后3年，发现对琥珀胆碱的反应才恢复正常。因此，保守的方法应让患者在烧伤后24~48h以及至少在烧伤皮肤愈合1~2年内避免应用琥珀胆碱。
（3）体温管理：术中应注意保暖，适宜的室温（26~28℃），输入的液体加温，以减轻热量的丢失，减少术后并发症。
（4）术中监测：①SpO2：末梢烧伤或血管收缩导致信号不佳时，可应用替代部位如口唇或舌体。②BP：肢体烧伤无法使用袖带时可用有创动脉压。但需要注意的是有时动脉穿刺时必须要穿过体表烧伤的焦痂，细菌会随穿刺针进入深部组织可能引发脓毒血症。③ECG：普通凝胶电极不能通过受损皮肤来获取EEG时，可应用皮针电极。④PETCO2：损伤引起呼吸无效腔增加，PETCO2不能良好反映PaCO2，可应用动脉血血气分析结果调整呼吸参数。由于本例特重度烧伤患者麻醉过程中，针对烧伤引起的剧烈病理生理改变采取相应措施，维持内环境稳定。术后支气管痉挛发现及时，治疗处理迅速、有效，支气管痉挛在较短时间内逆转，故未发生不良后果。
