原发性高钠血症病例分析
1962年Avioli等报道1例Schuller-Christian病导致下丘脑垂体区破坏的12岁女孩，有慢性持续性高钠血症，渴感缺失，并首次提出“原发性高钠血症”的概念。1977年Halter等提出的原发性高钠血症的诊断标准为：（1）持续高钠血症，一般血渗透压大于305mOsm/L和血钠高于150mmol/L。（2）无明显脱水体征。（3）机体仍有抗利尿激素（ADH）的分泌能力。（4）渴感减退或消失。（5）肾功能正常。（6）肾小管对ADH有反应，具有浓缩尿液的功能。其发病率低，临床少见，国、内外报道病例少。本文报道4例，如下。
临床病例
【病例1】男，17岁，因头痛3年伴有下肢发作性无力半年，于2007年9月18日入院就诊。患者3年前头痛，在外院行头颅核磁共振成像（MRI）显示：鞍区占位，经手术治疗，术后病理证实为颅咽管瘤，半年后给以γ刀治疗，曾经给予强的松替代治疗，近半年来停用，本次以下肢发作性无力就诊。查体：神清，喉结不明显，甲状腺不大，心、肺功能无异常，无阴毛、腋毛，下肢肌力3级，病理征阴性。入院后评估：垂体前叶功能减退：黄体生成素（LH）、睾酮、皮质醇水平低，垂体后叶功能减退。治疗：强的松（我院无醋酸可的松）治疗，患者食欲改善，24h尿量增加350ml，血钾下降，下肢无力仍有发作，给以弥凝（醋酸去氨加压素）治疗，血钾上升、血钠下降，下肢肌力正常。
【病例2】女，19岁，因头痛伴有视野受损2年，纳差，乏力4个月，于2008年12月1日入院就诊。患者2年前除头痛、视野受损外，同时有多尿，并诊断为中枢性尿崩症，头颅MRI显示：疑似生殖细胞瘤，经院外手术病理证实，后尿崩症改善，尿量逐渐正常，未给予激素治疗，近4个月来患者纳差、乏力。查体：神清，视野部分受限，甲状腺不大，心、肺功能无异常，无阴毛、腋毛，乳房发育Tanner分期Ⅱ期，外生殖器幼稚，下肢肌力正常，病理征阴性。入院后评估：患者垂体前叶、后叶功能减退，LH、雌二醇（E2）、皮质醇水平及尿比重低，血渗透压及血钠水平高，血钾正常。治疗：强的松治疗后，患者24h尿量增加300ml，患者乏力、食欲改善，但是患者血渗透压仍高，给予弥凝后患者乏力消失，精神可，20d测血渗透正常。
【病例3】女，19岁，因无月经初潮7年，伴有乏力2个月，于2011年3月6日入院就诊。患者半年前因月经一直未来，查LH、卵泡刺激素（FSH）、E2低，头颅MRI显示：鞍区占位，5个月前在外院手术治疗，术后病理：生殖细胞瘤，术后一般情况可，但是患者2个月来乏力症状明显，伴有头晕，无头痛，无肢体运动障碍。查体：神清，甲状腺不大，心、肺功能无异常，无阴毛、腋毛，乳房发育Tanner分期I期，外生殖器幼稚，四肢肌力正常。入院后评估：患者垂体前叶、后叶功能低下，LH、E2、皮质醇、游离T4及尿比重低，血渗透压高及血钠高，血钾正常。治疗：强的松及弥凝同时使用，治疗2周后乏力消失，精神可，10d测血渗透压正常。
【病例4】男，21岁，因视野缺损半年，发作性下肢无力1个月，于2011年11月2日入院就诊。垂体MRI显示：垂体大腺瘤，突破鞍底，分界不清，行γ刀治疗，本次1个月内下肢出现无力摔跤5次，神志清醒，休息后能行走。查体：神清，喉结有，甲状腺不大，心、肺功能无异常，阴毛稀少，睾丸小，阴茎短，下肢肌力3级，病理征阴性。入院后评估：垂体前叶功能减退：LH、睾酮、皮质醇水平低，垂体后叶功能减退。治疗：强的松及弥凝同时使用，患者7d后乏力消失，下肢肌力正常，10 d测血渗透压正常。
患者特点
年龄15～22岁，均有明确的下丘脑和垂体区占位性病史，以及垂体手术和/或γ刀治疗史，均符合青少年鞍区肿瘤的患病特点。患者均行垂体前叶和后叶功能检查：主要包括血皮质醇(8：00)、性激素、电解质、血、尿渗透压等（表1）。2例有低钾血症，4例患者均有不同程度垂体前叶、后叶功能减退的临床表现和体征。4例患者均给予充分补水，根据尿量估计补水量，即排1次小便，给1次等量的饮水。分两种治疗方案即：病例1、2先强的松治疗（早5mg，下午2.5mg），1周后给予弥凝片（垂体后叶ADH样作用），每天睡前服用0.05mg；病例3、4同时使用上述两种药物治疗，强的松服药方法剂量同前，弥凝片每天睡前服用0.05mg，定期检查血电解质、渗透压及尿量。
治疗结果
4例患者经治疗后，电解质及血渗透压均恢复正常，患者末次就诊症状改善。病例1和病例2患者治疗后第1周有血钠升高的现象，伴有血钾下降，病例1予口服补钾3d，尿量每日有增加约300ml，加用弥凝片后电解质、血渗透压逐渐正常；病例3和病例4患者在治疗后第10天，血电解质、渗透压基本达标，时间明显缩短，血钾未下降，也未出现水中毒等不良反应（表2）。
讨论
原发性高钠血症病因不明，确切机制不详，诊治经验不多。随着对原发性高钠血症认识的增加，近年来报道也增多。报道的病因有颅内疾病，如生殖细胞瘤、颅咽管瘤、垂体瘤等，以及经颅内手术或γ刀治疗后，有时下丘脑功能紊乱，如严重精神错乱也可诱发本病。本文4例患者均有明确的鞍区肿瘤占位病史。
研究认为原发性高钠血症的发病机制可能是中枢渗透压感受器或渴感中枢的感受阈值上升所致。郭清华等的研究也支持此观点，并进一步提出“中枢渗透压阈值升高”可能是部分性尿崩症合并中枢渴感减退的观点。本文4例患者均有血渗透压高，尿比重低，且无明显口干等症状，支持上述观点。正常人ADH的分泌及渴感主要受血浆渗透压调节，两者受同样的次要调节因素（遗传、年龄、溶质、血容量等）影响。对正常人试验得知：渴感-渗透压回归直线与ADH-渗透压回归直线十分相似，所以渴感与ADH在血浆渗透压的调节关系密切，因此原发性高钠血症上述的发病机制观点是与此有关的。但解剖上，渴感的渗透压感受器（第三脑室前壁）与ADH的渗透压感受器（下丘脑前部、视上核及室旁核）是分开的，两者的中枢部位也不同，且有各自的神经传导通路，临床中一者受损或两者不同程度的损害均可能导致电解质及血浆渗透压的变化等疾病，其实临床中累及下丘脑、第三脑室底部及鞍区的病变很多，而发生原发性高钠血症的病例很少，因此似乎很难用段首的观点解释。
综合国内、外报道及本文4例患者发现，患者除均有垂体后叶损害外，垂体前叶也均有损害，皮质醇分泌较少。
垂体前叶功能受损可使支配相关的靶腺功能障碍，部分激素也可影响水、电解质代谢。慢性肾上腺皮质功能减退及垂体前叶功能减退患者单纯水试验结果显示：患者排泄水负荷的能力减退，给予补充可的松后明显改善；另外盐皮质激素潴钠能力也减弱。本文病例l、2患者治疗后第1周尿量增加，血钠有上升的现象，可能与激素保钠作用增加有关。
也有学者认为：糖皮质激素和抗利尿激素有拮抗作用，糖皮质激素缺乏时，抗利尿激素缺乏的临床表现减轻。通过对4例患者诊治观察提示垂体前叶功能减退可减轻垂体后叶功能不足的症状，仅给垂体前叶激素替代治疗可能加重垂体后叶功能减退的症状。李果认为并发腺垂体功能减退的中枢性尿崩症患者临床表现较轻，一方面是由于糖皮质激素分泌减少时，该激素对集合管水分返回弥散的阻止作用消失，另一方面当糖皮质激素缺乏时，溶质排泄减少，在中枢性尿崩症合并腺垂体功能不足者，当补充糖皮质激素以纠正腺垂体功能不足时，尿崩症症状会加重，治疗尿崩症的药物剂量需加量。本研究显示：原发性高钠血症的发生机制除中枢渗透压感受器或渴感中枢的感受阈值上升及部分性尿崩症合并中枢渴感减退等，可能与垂体前叶功能减退有关。原发性高钠血症的治疗也是在摸索过程中。多主张先纠正垂体前叶功能减退症状，尤其糖皮质激素不足，再治疗垂体后叶功能不足。但是研究病例3、4治疗时间明显少于病例1、2，且血钾未下降，也未发生水中毒，是比较安全的。弥凝片的剂量及使用方法等需进一步探讨。另外患者饮水量的指导也不容忽视。
