一例视物模糊加重1月病例分析
病例资料
患者，女性，55岁。因视物模糊6个月，加重1个月于2013年11月入我院眼科就诊。患者2013年5月无明显诱因出现右眼视物模糊，10月突发左眼视力下降。查血常规示：白细胞计数217.52×109/L，血红蛋白108 g/L，血小板计数181×109/L。既往有2型糖尿病半年病史。查体：双眼视力手动10 cm，胸骨压痛，巨脾，Ⅰ线12 cm，Ⅱ线18 cm，Ⅲ线+1 cm。入院后查末梢血形态示：原始粒细胞0.01，中晚幼粒细胞多见。骨髓细胞形态学：增生极度活跃，粒系增生为主，以晚期粒细胞为主。符合CML表现。眼科会诊示：双侧玻璃体出血。行动脉血气分析示：氧分压61 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），氧饱和度89 %。肺CT未见明显异常。因患者入院前单眼视力急剧下降，结合白细胞数极度增高以及原因未明的低氧血症，考虑视力下降和低氧血症与白细胞淤滞有关。建议予白细胞单采术治疗，但患者因个人原因拒绝。立即予羟基脲降低白细胞数以及水化碱化等治疗，白细胞数逐渐下降。染色体核型分析结果示：46， XX， t（9； 22）（q34；q11）。bcr-abl融合基因阳性，明确诊断为慢性髓系白血病（CML）。
予伊马替尼靶向治疗。2013年12月检测血常规白细胞计数降至7.92×109/L，与此同时患者视力明显好转，左眼视力达0.6，右眼视力达0.5，动脉血气低氧血症也得到纠正：氧分压88 mmHg，氧饱和度96 %。此后患者好转出院，继续应用伊马替尼治疗，曾一度达到血液学缓解，但未达到分子生物学缓解，且在1年内进展为急变期。
病例讨论
有研究指出CML患者的白细胞压积升高，血细胞比容降低，同时白血病细胞较正常白细胞以及红细胞的变形性差，因此CML患者血液黏滞度增高；另一方面原始细胞释放的细胞因子（如人肿瘤坏死因子α及白细胞介素1β）可激活血管内皮细胞，激活的血管内皮细胞通过表达黏附分子（如P选择素及E选择素）与原始血细胞表面的PSGL-1相互作用，从而促进原始细胞的聚集。据此我们推断：通过上述机制CML患者出现白细胞淤滞，导致微血管堵塞或在小静脉中形成白色血栓，最终引起眼部血液循环障碍，出现视力下降。此外，白血病细胞可竞争性消耗微循环中的氧，导致眼底细胞缺氧，可能是导致视力下降的另一原因。
在治疗方面，CML患者出现高白细胞血症，如果没有症状，目前指南不主张进行白细胞单采，但如果有症状，且白细胞计数大于150×109/L，则推荐进行白细胞单采。我们检索到的3例以视力下降为首发症状的CML患者，白细胞计数均大于150×109/L，其中2例通过化疗视力得到显著改善，1例通过白细胞单采联合化疗视力得到显著改善，本例患者因个人原因拒绝行白细胞单采术，予化治疗后视力也得到显著改善，但需要的时间长达25 d，如果能够采取白细胞单采术，也许患者的视力能够得到更好的恢复。
在前伊马替尼时代，CML患者出现眼部症状5年生存率（21.4 %）显著低于无眼睛受累者（45.7 %）。该例即使应用伊马替尼靶向治疗后，在短短1年内也进展为急变期，故我们推断眼部症状在当前可能仍是CML预后不良的因素之一。如上述，视力下降患者可能存在白细胞淤滞，而白细胞淤滞者常有较高的白细胞水平，这一方面意味着患者有较大的肿瘤负荷，故预后不良；另一方面，一些关于急性髓系白血病的研究发现，白细胞数目显著增多可能与细胞中相关分子突变有关，如FLT-ITD3，而这种分子突变才是预后不良的真正原因，CML中是否也存在类似的机制还有待于进一步的研究。
总之，存在白细胞淤滞引起视力下降的CML患者预后相对较差，治疗关键是迅速降低白细胞数。
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