肱骨骨巨细胞瘤合并动脉瘤样骨囊肿并病理性骨折...
肱骨骨巨细胞瘤合并动脉瘤样骨囊肿并病理性骨折诊疗分析
骨巨细胞瘤（GCTB）是一种较为罕见的、交界性的和行为不确定的肿瘤，又称破骨细胞瘤。可被分为巨细胞瘤以及恶性巨细胞瘤。巨细胞瘤是一种良性的，具有局部侵袭性的肿瘤，但据报道约5%转移到肺部。骨巨细胞瘤好发于20-40岁，且流行病学显示，相对于欧美国家，在中国、新加坡、印度等亚洲国家GCTB发病率较高，女性略多，占所有原发性骨肿瘤的20%左右。GCTB常常累及长骨干骺端和椎体，肱骨近端为其好发部位之一。根据单核基质细胞、多核巨细胞的数目和分化程度，骨巨细胞瘤可被分为三级：I级，基质细胞稀疏，核分裂少，多核巨细胞较多，良性；II级，基质细胞多而密集，核分裂较多，多核巨细胞减少，中间性；III级，以基质细胞为主，核异型性明显，核分裂极多，多核巨细胞很少，恶性。
动脉瘤样骨囊肿（ABC）虽然是一种良性的血管化囊性肿瘤，但其具有一定的局部侵袭性，占全部骨肿瘤的1%。病理学改变常表现为富含血液的间隙，由纤维分隔或不成熟的编织骨小梁构架，毛细血管、纤维母细胞和多核巨细胞，含有散在含铁血黄素的I型巨噬细胞。好发于脊椎，常需要与其他骨肿瘤相鉴别，例如：GCTB、单独的骨囊肿、血管瘤、骨肉瘤等。ABC可分为原发性和继发性，原发性ABC在人群中发病率约为1.4-3.2/100万，占脊柱原发肿瘤的15%。约30%的病变可继发于GCTB、骨肉瘤等病变中，与其共存。
本文章报道1例右肱骨干骺端继发ABC的GCTB患者的治疗，采用人工肱骨头置换技术的手术方式，取得了比较好的疗效。
临床资料
患者，女性，52岁。主诉右肩部疼痛半年，加重2月，伴活动受限10余天。右肩部正侧位及穿胸位X线片：右肱骨近端骨皮质不连续，干骺端皂泡样改变，右肱骨近端病理性骨折（图1）。体征：右肩局部轻度肿胀，无皮肤破损，色泽正常。局部压痛（+），纵向叩击痛（+），可扪及骨擦音及骨擦感。右肩关节外展、内收、旋前及旋后受限，Dugas征无法配合，患肢末梢血运及感觉未见异常。CT+三维重建检查：右侧肱骨颈部骨质异常且不连续，考虑良性肿瘤样囊性病变合并病理性骨折，建议进一步穿刺活检确诊（图2）。右肱骨MRI检查：右侧肱骨上段及肱骨头骨质异常改变，考虑肿瘤性病变合并病理性骨折；周围软组织及关节腔出血伴渗出性病变（图3）。
全身骨扫描结果示：右侧肱骨上段骨质代谢异常，考虑骨恶性病变可能；多关节对称性骨质代谢异常活跃，考虑良性病变。在CT引导下行右肱骨病变部位穿刺，局部穿刺物病检结果：右肱骨近端髓腔内送检肿瘤细胞呈单核样及多核样巨细胞，伴大量出血，未见明显囊壁样组织，考虑：实性型动脉瘤样骨囊肿；骨巨细胞瘤继发动脉瘤样骨囊肿。完善术前准备，择期在全身麻醉下行右肱骨近端病理性骨折瘤段切除+肿瘤假体置换术。术中出血量约1000mL，术中补液2200mL，输注浓缩红细胞2U，术中病情平稳。术后患者生命体征尚平稳。术后右肩部胸肩背支具持续固定，复查右肩关节正侧位、穿胸位X线片：右肩部人工肱骨头位置可，对线良好（图4）。嘱患者主动活动腕关节及手指，预防关节僵直。2天后引流管引流量小于30mL，拔管。3天后带支具下床活动，7天后病检回报与术前穿刺病检结果相符。1月后开始渐进性功能锻炼。3月后复查右肩部X线片示：内置物位置良好，无复发迹象。远处无转移病灶。MSTS评分：20分，百分比：67%。
讨论
GCTB常常累及负重长骨的干骺端，并且绝大部分病变是以溶骨性破坏为主。影像学X线常表现为膨胀性、囊性改变，边界较清楚，一般无骨膜反应，但合并病理性骨折（PF）时可以看到。在MRI中，病灶T1W1显示为低信号，T2W1为高信号，边缘常为完整或不完整的硬化带，病变达关节软骨下骨，灶内信号不规则且不均匀，有时可看到“液-液”平面。这种破骨性损伤很容易造成PF,其发生率约为9%-30%。当合并有PF时，会有较高的复发率和转移风险。为了患者能够得到积极早期合理正确的治疗，降低复发率，治疗前须与其他易误诊疾病相鉴别,如：动脉瘤性骨囊肿，软骨母细胞瘤，软骨瘤样纤维瘤，巨细胞修复性肉芽肿，非骨化纤维瘤，嗜酸性细胞瘤，高分化骨肉瘤等。
有研究者指出：GCT合并PF时，常常采用扩大的囊内刮除术和瘤段切除术，并采用与其相对的重建方式，如：取骨植骨、骨水泥填充、钢板固定、人工关节假体置换术等。这术式的选择需根据肿瘤的部位、分级以及患者年龄来定。GCTB的最终治愈目标是无肿瘤复发，但是目前对于采用病灶刮除或者瘤段切除仍存在争议。有文献报道病灶刮除，骨水泥填充的术后患者两年内GCTB复发率较高，而瘤段切除可明显降低复发率。但是病灶刮除术有利于患者术后的功能恢复，而瘤段切除会有更高的术后并发症，包括：植骨骨折、骨不连、假体松动、假体感染等。也有研究报道称扩大刮除术能够治疗骨巨细胞瘤并且可以获得与瘤段切除术相似的局部控制，减少复发率。本例病人因患者年龄偏大，选择了人工假体置换手术。患者术后恢复可，3月内无并发症的发生及病情无复发情况。大多数患者在2年内复发，所以有待进一步随访。
ABC的治疗也有很大争议，主要包括动脉栓塞术，部分切除术（有或没有骨移植），完全切除术，病灶内药物注射(类固醇类和降钙素)和放疗等。然而，在成功治疗ABC时，最有效且最重要的治疗措施是早期诊断和恰当的手术，而继发性ABC则以治疗原发性疾病为主。
GCTB的相关复发因素有很多，囊性变可能是其复发的独立风险因素，邻近软组织浸润也可能与局部复发有着直接联系，而且影像学中“皂泡样”和“液-液”特征也与复发相关。复发性GCTB作为一种高风险性疾病，单纯的、多次外科手术并不能降低复发率。大多数情况下，可能是因为恶性细胞使得H3F3A的基因位点发生突变，这会改变蛋白的甲基化过程以及基因的表达。使得RANKL分泌增加，使得破骨细胞前体细胞在肿瘤部位聚集并刺激它们分化成破骨细胞。所以这些GCTB患者最适合用RANKL抑制剂（狄诺塞麦）和双膦酸酯进行系统的靶向治疗，经过标准的治疗方法后，能够二期进行手术治疗、降低局部复发率，并且避免了多次的创伤手术。但是狄诺塞麦作为一种新的辅助治疗手段，它的持续时间和使用剂量对于治疗复发性GCTB还有待进一步研究。该研究者也发现，对于那些关节内PF或者脊髓压迫的GCTB需要立即手术的患者，辅助系统的靶向治疗也许能够减少复发风险，但是这仍然是未知的并且目前正在研究中。使用中剂量放射治疗(40-55Gy)也能够应用于一些复发的GCTB罕见病例，但是放疗容易引起恶变，治疗时需慎重选择。
