TKA治疗老年胫骨平台骨折畸形愈合病例分析
全膝关节置换术（TKA）作为膝关节终末期疾病的治疗方式，目前已普遍应用于膝关节骨性关节病（OA）、类风湿性关炎并膝关节病损等慢性骨病，但在严重膝关节创伤方面应用相对较少见。胫骨平台作为膝关节承重的重要结构，在发生骨折时，常导致关节受力不均、韧带及半月板的结构损伤，如治疗不当患者极易出现关节畸形，造成创伤性关节炎，对膝关节功能造成严重损害。如何早期重建膝关节功能显得尤为重要，本文报道1例TKA用于治疗老年胫骨平台骨折畸形愈合的病例。
一般资料
患者，男，64岁，摔伤致左膝关节疼痛并活动障碍3个月余，查体：左下肢较右下肢明显肿胀，左胫骨近端成角畸形明显；局部皮温不高、无明显压痛；左侧膝关节屈曲活动度（主动）：10°~80°，30°内翻应力试验（+），lachman试验（-）；患肢较健侧短缩约2cm。实验室检查：WBC：6.21×109/L，NEUT%：45.9%，CRP：1.59mg/L，ESR：2mm/h。影像学检查：左侧膝关节面、髌骨边缘骨质增生、硬化；左侧胫骨、腓骨近段骨皮质连续性中断，未见明显连续性骨痂通过；左膝关节对位差，膝关节呈半脱位状态。
手术方法
患者平卧位，取左膝前正中入路，逐层暴露。左膝关节内见大量炎性滑膜增生，半月板磨损及破坏极度严重，外侧副韧带撕裂、挛缩，无法修复，胫骨近端畸形愈合、稳定性可。清除滑膜增生组织及膝关节周围增生骨赘，根据术前3D打印模型规划，确定胫骨平台与股骨髁截骨位置，插入股骨髓内定位杆，作股骨远端外翻6°、11mm截骨，测试伸直间隙合适后，外旋3°股骨髁前后截骨，再作后倾5°、10mm胫骨平台截骨。针对外侧副韧带导致的膝关节极度不稳定，使用髁限制性假体（LCCK）提供额外的膝关节稳定性。试模满意后，逐步安装胫骨、股骨侧假体，并安装垫片。术中检测患肢力线恢复良好，髌骨轨迹可。
结果
术后即刻影像学检查提示：膝关节假体位置良好，患肢力线及长度恢复；患者术后第1d即在助行器辅助下负重行走，VAS评分3分、KSS评分70分；术后第3d膝关节屈曲活动度（主动）即达到：0°~105°；术后第4d出院。
讨论
复杂的胫骨平台骨折，特别是SchatzkerⅤ-Ⅵ型，常伴随相当严重的关节破坏及韧带损伤，常规采用切开复位内固定术治疗，但有文献指出，9.8%的患者存在严重的创伤性关节炎，其中老年患者占比更高。同时部分患者因各种原因未能一期手术治疗而采取保守治疗，尤其是依从性差的患者，往往最后出现严重的胫骨平台畸形愈合。其特点是：关节面不平整、力线异常、关节不稳定等，严重影响膝关节功能，并早期诱发创伤性关节炎，这对于原本合并OA的老年患者来说无异于是雪上加霜。
胫骨平台骨折畸形愈合治疗的主要目的是：恢复下肢力线、关节平整度和胫骨后倾角，重建膝关节功能。目前常用治疗方式有：切开复位内固定术、全膝关节表面置换术、截骨复位内固定术等。胫骨平台以松质骨为主，对于骨量减少的老年患者通过截骨矫形恢复胫骨平台关节面等传统方法，内固定牢固性减弱的风险增加，骨不愈合的可能性极大；尤其是合并OA的患者，即使通过开放截骨手术恢复膝关节的解剖形态，后期仍需接受TKA解决膝关节慢性疼痛的问题。Wang等认为，首选TKA进行治疗，一期置换不仅可以恢复下肢力线，改善临床症状、提高膝关节活动度，特别是对于合并OA的老年患者，在治疗复杂胫骨平台骨折后膝关节畸形愈合的同时，也解决了骨关节炎的问题。
本病例中，若采用传统切开复位内固定等治疗方式，不仅难度大且术后疗效不佳，故决定采用一期TKA的治疗方式。术后患者可早期下床活动，不仅有良好的治疗体验，并且减少了因长期卧床引起的并发症。同时术前利用3D打印技术重建膝关节模型，充分的术前规划及模拟操作，降低了手术难度，节约了手术时间。因骨折线波及胫骨中上段，近端假体应力集中于骨折线附近，为了增加假体的初始稳定性，故使用髓腔柄延长杆；针对外侧副韧带严重毁损的情况，采用LCCK提供额外的膝关节稳定。患者术后获得良好的膝关节功能重建，术后第1d即可负重下地行走。综上所述，TKA治疗老年胫骨平台骨折畸形愈合所引起的膝关节功能障碍，疗效令人满意，临床应用前景较大。
