老年人急性关节疼痛伴四肢水肿病例分析
病例简介
患者，男性，69岁，因突发肩关节疼痛伴四肢水肿1月而入院。最初，患者出现肩关节疼痛，四肢水肿时，曾就诊于他院，未查明原因，予以镇痛药口服，嘱观察病情。然而，在治疗1月后，患者关节疼痛和水肿逐渐加重，遂转诊于我院。
入院时检查：肾功能、肝功能、血清白蛋、甲状腺功能正常，抗核抗体、类风湿因子和抗CCP抗体均在正常范围内。然而CRP、红细胞沉降率和MMP-3升高，超声心动图显示心脏功能正常。
胸部CT显示在左肺S1 + 2节段中有一直径2.8cm的结节，且边界不规则，考虑原发性肺癌（cT2aN3M0，IIIB期）的诊断。基因检测结果发现肿瘤表皮生长因子受体（EGFR）外显子21 L858R突变。左手X片显示未见关节损伤迹象，如侵蚀（图1）。注射钆造影剂后做T1加权MRI图像显示在屈肌腱、伸肌腱以及周围区域增强（图2）。
图1左手X片显示：没有观察到关节损伤的迹象，如侵蚀和关节间隙变窄。
图2 左手横断面MRI图像。钆造影后的T1加权MRI图像显示屈肌腱、伸肌腱和周围区域（箭头）的增强。
基于以上检查结果，考虑诊断：肺癌合并副肿瘤性缓解性血清阴性对称性滑膜炎伴凹陷性水肿综合征（RS3PE）综合征。明确诊断后，予以吉非替尼250mg /天的开始治疗肺癌。开始吉非替尼治疗后，肩关节疼痛和四肢水肿逐渐改善。在治疗开始后28天，症状消失（图3a，b），肿瘤减小（图4a，b）。目前，在吉非替尼治疗4年后，患者已经达到了肺癌完全缓解，且RS3PE综合征的症状和体征消失。
图3 左手照片。a治疗前观察手背点状水肿（箭头）。b肺腺癌治疗开始后28天，手背水肿改善。
图4 左肺S1+2段的胸部CT图像，a治疗前的原发性肿瘤。b肺腺癌治疗开始后28天肿瘤体积迅速缩小。
讨论
RS3PE综合征是一种风湿性疾病，其特征是：（1）预后良好； （2）类风湿因子阴性；（3）双侧症状； （4）手足背部水肿；（5）老年人的发生；（6）急性发作；（7）没有骨侵蚀；（8）CRP升高和红细胞沉降率升高。本案符合这些标准，被诊断为RS3PE。
RS3PE综合征可被认为是恶性肿瘤的早期征兆。事实上，RS3PE综合征作为恶性肿瘤的并发症的发生率高达31%-54％。此外，男性RS3PE综合征患者的恶性肿瘤发病率比正常老年男性高7倍，女性患者的发病率是健康年轻女性的4倍。RS3PE综合征通常被报道为胃癌、结肠癌、前列腺癌和恶性淋巴瘤的并发症。然而，只有少数报道RS3PE综合征已被发表为肺癌的并发症。
目前，RS3PE综合征的发病机制尚未阐明。然而，已知血管内皮生长因子（VEGF）可增加RS3PE综合征患者的滑膜炎症和血管通透性，提示RS3PE综合征可归类为VEGF相关疾病。因此，考虑到血管内皮生长因子在恶性肿瘤中的参与也已得到公认，副肿瘤性RS3PE综合征的特征性滑膜炎伴水肿可能是由于肿瘤诱导的血管内皮生长因子引起的血管通透性增强所致。
总之，这种罕见的RS3PE合并肺癌病例的研究结果表明，老年患者出现急性关节疼痛伴有凹陷性水肿的症状，而又不能用风湿性疾病解释时，应该考虑存在恶性肿瘤的可能性，因此需要进行详细的全身检查。
