一例中上腹剧烈疼痛伴呕吐病例分析
患者男，46岁，因突发中上腹剧烈疼痛伴呕吐1d来院就诊。高血压病史15年，糖尿病史10年，否认胰腺炎、手术、外伤等病史。体格检查：中上腹轻微压痛，未闻及明显血管杂音，血压160/100mmHg（1mmHg=0.133kPa）。
超声检查：肝胆脾、胰腺、双肾二维超声未见明显异常。上腹部纵切面扫查可见腹腔动脉起始段呈梭形瘤样扩张，大小约20mm×13mm，内见纤细隔膜样高回声将管腔分为真假两腔，腔内均未见明显栓团回声；肠系膜上动脉距腹主动脉开口约20mm处局限性瘤样扩张，大小约38mm×15mm，内见隔膜样高回声将管腔分为真假两腔，真腔狭小，假腔内见絮状低回声团部分充填（图1）。
彩色多普勒示腹腔干瘤体真、假腔内均可见血流信号，呈红蓝交替改变。肠系膜上动脉瘤体内可见血流信号自近心端隔膜破口处进出假腔，呈漩涡状改变，真腔内血流束纤细，流速未见加快（图2）。
超声提示：孤立性腹腔干夹层，孤立性肠系膜上动脉夹层并血栓形成，建议进一步检查。门诊以“孤立性内脏动脉夹层”收住院，经CT血管造影（CTA）证实超声诊断（图3）。
在我院心内科保守治疗10d后症状缓解。患者为进一步诊治转至解放军总医院血管外科行支架置入术，术后半年和1年回我院复查，肠系膜上动脉支架通畅，腹腔干夹层未做治疗。
讨论
腹腔干和肠系膜上动脉均属内脏动脉分支，其夹层多由主动脉夹层累及，孤立性夹层临床罕见。其中孤立性肠系膜上动脉夹层发生率高于肝动脉、脾动脉和腹腔干。本例患者同时合并孤立性腹腔干夹层和肠系膜上动脉夹层，实为罕见。
本病多见于男性，发病率约为女性的5倍。病因可能包括感染、创伤、妊娠、胰腺炎、多发性大动脉炎、肌纤维发育不良、动脉管壁中膜变性等，肝动脉插管化疗、动脉栓塞治疗等为医源性腹腔干夹层形成的主要原因，然而多数患者并未发现明确的病因。
孤立性稳定性腹腔干夹层可无明显临床症状，也可表现为上腹痛、呕吐及肝功能异常等，孤立性肠系膜上动脉夹层常合并相应的临床症状，多表现为腹痛、腹胀、恶心、呕吐、体质量减轻等，部分患者也可无明显症状，引起严重终末器官缺血者也相对少见。对于无症状的孤立性腹腔干夹层患者，药物抗凝治疗较适宜，有效的抗血小板治疗、严格的血压控制可防止假腔内血栓形成或假腔继续扩展，但若出现夹层破入分支动脉导致脾梗死、肝缺血或腹腔出血时，则需要进行手术或血管内介入治疗。
孤立性肠系膜上动脉夹层患者如无明显症状，抗凝治疗及保守治疗较适宜，同时需加强血压控制，定期进行影像学检查；若出现瘤体持续扩大、夹层范围继续延展、夹层处真腔内血栓形成、急性肠缺血或持续的腹痛症状等，则需积极进行治疗。外科开放性手术为首选治疗方法，疗效确切，但存在感染、创伤大、破坏侧支循环等风险。血管内支架治疗已在临床上广泛开展，但多作为外科手术失败后的替代治疗。
孤立性内脏动脉夹层的症状无特异性，其诊断和鉴别诊断主要依靠影像学检查。数字减影血管造影（DSA）为诊断金标准，但有创，术后并发症多，且有导致栓塞或使夹层扩展的风险。CTA三维重建能直观地显示瘤体三维解剖信息、夹层真假腔，并可观察是否合并急性肠缺血、肠系膜水肿等，为最佳诊断方法。
彩色多普勒超声可实时、动态地显示孤立性夹层的形态、大小以及内膜分离、有无合并血栓等，超声造影能显示真假腔内造影剂浓度的明显差异，以及造影剂自真腔进出假腔的动态过程，合并血栓时可见造影剂充盈缺损，更有利于该病的诊断与鉴别诊断，同时也可作为随访观察的重要方法。
