一例麻醉诱导期发生高血压危象病例分析
1.病历简介
患者，男，39岁，体重105 kg，术前诊断为胆脂瘤型中耳炎，拟在全身麻醉下行乳突根治术。患者高血压病史5年，未行正规药物治疗，一年前发生脑卒中，无明显后遗症。入院后查体，无创血压170/120 mmHg，心率72次/min，其他检查均无异常。心内科会诊，给予口服硝苯地平控释片30 mg、氯沙坦钾氢氯噻嗪片125 mg，每日1次，正规用药2 d后，血压控制在140/100 mmHg，安排手术。
患者入室后，血压1150/100 mmHg，心率82次/min，脉搏氧分压（Sp02）0．96。足背动脉置管行有创血压监测（ABP）。麻醉诱导：应用咪达唑仑2 mg，舒芬太尼15 u g，依托咪酯8 mg，顺式阿曲库铵20 mg，丙泊酚150 mg，手控呼吸，患者入睡2～3 rain后血压145/98mmHg，心率70次/rain，使用硬支镜行气管插管，因插管操作困难，发现血压升高至248/122 mmHg，立即停止插管操作，改无创面罩手控通气。但血压仍持续升高，最高达314/123 rnmHg，静脉推注丙泊酚50 mg及乌拉地尔5 mg，降压效果不明显。ABP仍持续在（300～320）/（120～125）mmHg。呼叫二线医生，静脉重复给予硝酸甘油50u g，血压逐渐下降至（220～240）/（100～110）mmHg。改用硝普钠持续泵入，ABP维持在（160～180）/（90～105）mmHg。与耳鼻喉科医生协商暂停手术。
30min后，患者意识恢复，清醒，自主呼吸，无任何神经系统症状，返回耳鼻喉科病房。心内科再次会诊，正规降压药物治疗10 d，血压稳定，维持在（140～150）/（95～1i0）mmHg左右，复查肝、肾功能较前无明显改变，无任何不适主诉，再次安排手术，麻醉及手术顺利，术中ABP在（160～170）/（100～120）mmHg。术后1周，患者出院前突发伤口大出血，出血量约1 000 ml，再次进入手术室，行颞浅动脉破裂结扎术。术后恢复良好，于10 d后出院。
2.讨论
围术期高血压的定义是指患者在围术期血压高于160/90 mmHg。文献报道，慢性高血压患者中约25%会发生围术期高血压，并特别提出：有高血压病史但未规律用药的患者发生概率更大。该患者有高血压家族史，其兄因高血压脑出血死亡。患者本人高血压病史5年，一年前曾发生脑卒中，但未正规服用降压药物，血压处于不稳定阶段，平时曾达到210/130 mmHg。根据美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告（JNC7）对于成人血压的分级，当血压高于180/120 mmHg时，称为高血压危象，其中根据是否伴有靶器官的损害再细分为高血压急症和高血压亚急症。轻、中度高血压（<180/110mmHg）患者可以进行手术，并不增加围手术期心血管并发症发生的危险。
本例患者入手术室时血压160/100mmHg，麻醉药物诱导期血压下降并不明显，硬支镜气管插管诱发高血压危象，考虑与以下因素相关：①患者属于未经治疗的慢性高血压患者，其围术期发生高血压危象的风险较大，术前仅正规用药2 d，任何微小的刺激均可能引起围术期高血压的发生，且严重影响术后的恢复；②气管插管操作的刺激可能为该患者发生高血压危象的诱发因素，患者体重较大，麻醉诱导用药量和药物起效时间可能不同于正常体重患者，在实施硬支镜气管插管操作时，可能麻醉诱导用药尚未完全起效，机体的应激反应会以交感神经兴奋和下丘脑一垂体前叶一。
肾上腺皮质功能亢进为特点，是一种非特异性防御反应，而引起丘脑下室旁核分泌促肾上腺皮质激素，激活蓝斑核去甲肾上腺素神经，冲动从脑桥、延髓经脊髓再经大内脏神经传向肾上腺髓质，使去甲肾上腺素、肾上腺素等几茶酚胺类物质分泌，引起全身血管剧烈收缩，致血压骤升。
本例患者高血压危象发生后虽然立即停止气管插管操作，但之前所引起的应激反应致患者血压居高不下。高血压危象严重危及患者生命，需作紧急处理。该患者因尚未行气管插管，因此，在发生高血压危象时静脉给予起效较快的硝酸甘油和硝普钠。所幸该患者在经历了围术期高血压危象后，并未引起明显的神经系统症状及靶器官损害。在二次进入手术室前，行内科正规治疗10 d，再次手术麻醉顺利，但出院前发生颞浅动脉破裂出血，也反映了该患者的血压控制有一定难度。围术期高血压患者的评估与管理应引起每位麻醉科医生的警惕。对病情较复杂患者术前多科室会诊、协助及充分的准备，会明显提高患者术中的安全性。该病例所给予的启示：首先是慢性高血压患者围术期血压管理至关重要，尤其对于术前没有正规应用药物治疗的患者；其次，注意麻醉诱导期的合理用药、气管插管时机的掌控，应尽可能降低各种操作对患者的刺激，降低应激反应，使患者安全度过麻醉诱导期，平稳进入麻醉状态，这是保证围术期安全的第一步。
