纵隔肿块致气道受压麻醉处理
患儿，女，11个月，体重8.1kg。因“咳嗽、喘息9d”入院。查体：HR130次/分、RR30次/分、T36.5°C，神清，口唇红润，气管居中，呼吸平稳，双肺呼吸音粗，可闻及中粗湿啰音及喘鸣音，无胸膜摩擦音。
胸部CT示：上纵隔气管后方椭圆形囊状肿块影，大小约39mmX37mmX36mm，邻近气道受压、向前推移，食道受压、向后推移。CT下测量气管前后径最狭窄处为2mm。纤维支气管镜检查见气管中下段受压狭窄接近闭合，隆突受压，双肺各支气管开口位置正常。术前诊断：（1）纵隔肿块查因：支气管源性囊肿？食管源性囊肿？气管源性囊肿？（2）气管中下段狭窄（重度）；3）肺炎；（4）呼吸道合胞病毒感染。拟在全麻气管插管下行纵隔肿块切除术。
患儿入室后行心电监护，开放外周静脉通道，面罩给氧（FiO2 70%、氧流量2L/min）。静脉注射丙泊酚10mg，患儿安静入睡，SpO2 95%。打开七氟醚挥发罐，浓度5%，氧流量6L/min，2min后患儿潮气量下降，调整七氟醚浓度至3%，维持自主呼吸。在吸入七氟醚期间静脉注射咪达唑仑0.5mg，并在直接喉镜暴露下在声门上和声门下分次予利多卡因喷雾。口咽部及气管表面麻醉完善后，在纤维支气管镜引导下行气管插管，镜下见气管中下段明显狭窄，气管前后壁接近贴合状态，左右支气管开口清晰。
在纤维支气管镜引导下顺利插入ID4.0mm气管导管，气管导管前端放置在气管分叉上方，距门齿17 cm，听诊双肺呼吸音对称，妥善固定。静脉注射咪达唑仑1mg、舒芬太尼1ug，2%七氟醚吸入维持麻醉。左肱动脉及右股静脉穿刺置管顺利。将患儿体位调整为左侧卧位后，手控呼吸发现气道压力升高，听诊右下肺呼吸音较右上肺清晰，左肺未闻及呼吸音。立即行纤维支气管镜检查，发现气管导管进入右侧主支气管，在镜下将气管导管退至隆突处，听诊双肺呼吸音对称，深度16 cm，将气管导管固定在16 cm处。切皮前静脉注射舒芬太尼3ug，将七氟醚浓度调至3%，静脉泵注丙泊酚40mg/h，手术开始。
进胸后迅速找到肿块，术者抽吸净囊内液后，患儿气道压由21 cmH2O降至14 cmH2O，静脉注射罗库溴按5mg，改机控呼吸。术中见肿块与主气管和食道紧密粘连，肿块上极在T2水平，下极平隆突，与主气道并行。剥离时发现肿块与气道分离相对容易，分离至最后有一处组织与食道有致密纤维连接，剥离困难，结合肿块内囊液性质，考虑肿块来源于食道上段的可能性大。
术中患儿生命体征平稳，手术顺利，麻醉满意，无麻醉并发症。手术结束患儿体位调整为平卧位，将纤维支气管镜放至气管隆突后，气管导管缓慢向外退至13 cm处，镜下见气管原狭窄段前后壁已张开，气管呈圆柱形，无明显狭窄，黏膜完整，气管软骨环清晰。将气管导管固定在距门齿13 cm处，听诊双肺呼吸音对称清晰，带管送胸外科监护室。术后1h拔管。
讨论
本例患儿因“咳嗽、喘息9d”入院，病程中无明显呼吸困难及发绀，只在近20d有进食过程中出现大汗淋漓表现。因患儿静息状态下无明显呼吸三凹征，医师容易忽略其呼吸状况，只在胸部CT和纤维支气管镜检查中发现气道明显受压。
麻醉最大的难点在于无法估计能否建立通畅的气道。若气管导管不能通过气管狭窄处，改变体位、手术牵拉等均可导致气道完全闭塞，患儿缺氧，危及生命。术前评估气道，可能存在以下三种情况：1）气道无压迫，插管无困难；2）气道完全受压，肿块为实质性的，无法推动，无法插管通气；3）气道虽受压明显，但因肿块为囊性，可推动，可插管通过狭窄段，保证单肺或双肺通气。
根据本例患儿气道特点，采取保留自主呼吸的麻醉诱导。气管插管有两种方案：一是普通喉镜下插管后再行纤维支气管镜检查；二是纤维支气管镜下行气道探查并引导插管。考虑到第一种方案中气管导管是在盲探下通过气道狭窄处，甚至无法通过狭窄处，有损伤肿块的可能，造成不可预知的后果，本例患者采用了第二种方案。
麻醉诱导后患儿可能出现通气困难，无法行气管插管，甚至不能面罩给氧。缺氧可导致患儿心跳骤停，需要心肺复苏，因此在术前做好了紧急开胸的准备，在紧急状况下可由外科医师打开胸腔抽吸囊液，解除肿块对气道的压迫，改善患儿的通气状况，必要时甚至可以直接进行胸内心脏按压。术前巡回护士将肾上腺素等抢救用药准备在治疗盘内，在手术床上垫好胸外按压板，并将除颤仪放置在手术床边，调至备用状态，随时可以使用。患儿入手术室后，立即开放静脉通道，保证药物能有效进入患儿体内。
麻醉医师在术前进行了详细的分工：一人负责监测生命体征、面罩给氧；一人负责使用纤维支气管镜插管；一人负责动脉穿刺和深静脉穿刺；一人负责拍照、记录；一人负责递送麻醉用物；一名上级医师负责统筹安排。患儿入手术室后，顺利完成了所有麻醉相关操作，手术顺利进行。
综上所述，术前详细询问病史、充分评估气道、合理设计预案；术中严密观察生命体征、及时做出对症对因处理；术后仔细检查气道情况，是本例麻醉成功的关键，也是保证患者生命安全的关键。
