鼻根部注射玻尿酸隆鼻术致眼动脉阻塞病例分析
病例介绍
患者女性，25 岁，在美容诊所行玻尿酸隆鼻术，自鼻尖进针，向鼻背推注玻尿酸（浓度22 mg/ml；胶联游离比75%:25%；分子结构300 万道尔顿）约1 ml（同时手法按摩鼻根部塑形）后，患者右眼突发视物不见，伴右侧颜面部苍白，心慌、恶心、呕吐，一过性血压降低（80/50 mmHg）。美容诊所立即予玻尿酸溶解酶鼻翼两侧注射，急送当地医院就诊，查见：右眼视力无光感，眼压Tn，角膜轻度水肿；眼底：视网膜苍白，视盘边界稍模糊，黄斑呈青褐色。
诊断：右眼视网膜中央动脉阻塞。给予硝酸甘油舌下含服、降眼压等治疗后，右眼视力无提高。次日患者转我院就诊，专科查体：右眼视力无光感，眼压3 mmHg，角膜水肿（++++），前房炎性渗出（+++），模糊可见瞳孔散大，直径约7 mm，直间接对光反射均消失，眼底：窥不清。
入院后给予地塞米松磷酸钠注射液抗炎、扩血管等治疗，行眼动脉造影检查发现右眼眼动脉通畅，造影后期可见睫状动脉环显影。患者右眼视力无好转，眼压在伤后10天恢复至8 mmHg，角膜水肿吸收，虹膜全周后粘连，晶体混浊（+），眼底：视网膜色红润，鼻侧可见脉络膜浅脱离。随访至伤后半年，患者眼压稳定在7～9 mmHg，右眼视力无好转，右眼脉络膜浅脱离持续存在。
讨论
眼动脉是颈内动脉的第一个较大分支，分为：眼支，有视网膜中央动脉及睫状动脉，供应视网膜及脉络膜；眶支，泪腺动脉和无名肌支（供应眼外肌及眶部骨膜）；泪腺动脉，其重要分支为脑膜返动脉，向后穿过眶上裂与脑膜中动脉分支吻合；眶外支，有眶上动脉、筛前动脉、筛后动脉、鼻背动脉、睑动脉、额内动脉及滑车上动脉。这些动脉与颈外动脉有广泛的吻合支，因此，眼动脉阻塞血流恢复快，除非栓子波及到视网膜中央动脉，一般不致引起视力丧失。而眼动脉的终末分支血压较低，Amir Samsudin 等测量了正常眼压性青光眼患者和对照组人群视网膜中央动脉的平均血压，两者均在60 mmHg左右。因此，较大的推注压力可以使微小的栓子进入眼动脉分支，甚至逆行导致眼动脉、大脑中动脉阻塞。Xin Li 等推测在面部注射药物时，针尖可能直接损伤各分支动脉壁，使药物栓子进入眼动脉。
本例患者在鼻背部注射大分子量玻尿酸后突发右眼视力丧失，眼底检查见黄斑区无樱桃红，且伤后出现长时间极低眼压，提示睫状动脉、视网膜中央动脉循环障碍，符合眼动脉阻塞诊断。本例患者在伤后第3天行眼动脉造影检查，眼动脉通畅，睫状动脉环显影，说明眼动脉在伤后3天内已经再通，但精确的再通时间仍需更早期的造影来提示。可以肯定的是，视网膜神经细胞在眼动脉阻塞期间已坏死，血供恢复后功能已无法挽救。患者伤后10天眼压逐渐回升，说明睫状体耐受缺血时间较长，血供恢复后仍能部分恢复功能。而眼压长期随访仍低于10 mmHg，可能与睫状动脉循环障碍，睫状体部分缺血坏死有关。伤眼形态、运动等仍需更长期的随访观察确定。
面部注射微整形药物致不可逆失明并不少见，Lazzeri、Park 等分别回顾了所在国家数十例此类患者，并提出操作时应当换用钝针头穿刺，严格执行回抽无血、缓慢低压力推注等原则，以防出现眼动脉、视网膜中央动脉阻塞等严重并发症，本例患者在注射同时施术者辅以鼻部按摩塑形，可能是造成眼动脉阻塞的重要原因。
