一例脉络膜前动脉远端破裂动脉瘤病例分析
脉络膜前动脉( AChoA)远端动脉瘤非常罕见。浙江省人民医院神经外科2012年12月收治1例AChoA远端脑池段动脉瘤病人，现将手术治疗经验总结如下。
病历摘要
男，28岁，以突发性头痛4 d就诊。入院查体：嗜睡，能唤醒及简单对答，颈抵抗阳性，双侧瞳孔等大，直径4.0 mm，对光反射灵敏，右侧肢体肌力II~III级，左侧肢体肌力V级。头颅CT示基底池、侧裂池、环池积血。入院后经MRA、DSA检查确诊为左侧AChoA远端脑池段动脉瘤（图1A），伴左基底核区脑梗死。临床Hunt-Hess分级为III级。
经抗血管痉挛、扩容等治疗3周后，病情明显好转，临床Hunt-Hess分级为II级。遂全麻下行锁孔手术，做左耳前发际缘长7 cm弧形切口，骨窗约3 cm×3 cm。充分解剖侧裂池，暴露颈内动脉，先后显露后交通动脉及脉络膜前动脉。在颈内动脉池和脚间池内由脉络膜前动脉主干向远端分离，注意保护近端发出的细小穿支动脉：在距离起始部约15 mm处发现动脉瘤瘤体，软膜下切除部分颞叶钩回脑组织后完整显露动脉瘤体，瘤体呈椭圆状，长径约10 mm(图1B)，部分瘤壁与载瘤动脉紧密黏连，分离瘤颈时发生破裂出血，试图夹闭瘤颈失败，遂用2枚迷你动脉瘤夹在瘤颈两侧夹闭载瘤动脉，孤立动脉瘤，出血停止。
术后予以3H治疗，病人神经功能障碍无加重，复查DSA证实动脉瘤消失（图1C）。半年后来院复查，病人已完全康复并重返工作岗位。
讨论
病因：AChoA远端动脉瘤罕见，根据PubMed文献检索结果，从1955年-2012年仅报道35例，其中AChoA脑池段动脉瘤仅4例。颅内远端动脉瘤的发生与烟雾病关系密切，儿童多见。文献复习的35例AChoA远端动脉瘤病人中，16例病人与烟雾病有关。烟雾病病人由于颅底大动脉末端闭塞，AChoA逐步代偿扩张、血流增加，从而导致动脉瘤形成。但本病例既往病史及各项临床证据无法确定病因。
治疗：AChoA远端动脉瘤多以保守治疗为主，但预后较差，目前治疗方式包括开颅夹闭及血管内介入治疗。AChoA的特点是管腔细小、行程长、分布范围广，沿途发出多个重要分支供应视束、大脑脚、外侧膝状体、钩回、海马回及内囊后肢等重要结构。与Willis环动脉瘤不同，AChoA远端动脉瘤缺乏明显解剖标志，术野狭小，手术暴露和识别较困难，且易损伤穿支动脉。
AChoA脑池段动脉瘤的手术难度要明显高于近端动脉瘤。本病例采用翼点入路是基于以下两点：①术者具有较丰富的颞叶癫痫手术的经验，对该入路解剖结构较为熟悉。②动脉瘤完全位于脑池内，该入路有助于早期（分离瘤颈前）暴露载瘤动脉近端，可控制术中出血。
术中软膜下切除部分颞叶钩回对扩大手术视野、增加操作空间效果明显。由于该病例为术者手术的第1例AChoA远端动脉瘤以及术中黏连紧密等原因，分离时瘤颈破裂并累及载瘤动脉而被迫行动脉瘤孤立术。但脑池段近端及其穿支动脉得到有效保护，病人术后并未出现新的神经功能障碍。
