LVIS支架辅助栓塞颈内动脉床突上段破裂夹层动脉瘤病...-2
2.3 随访结果
2.3.1 DSA 随访结果
出院后DSA 随访1 周~24 个月。2例双LVIS支架辅助弹簧圈栓塞术后2周DSA复查显示动脉瘤复发，血栓弹力图示ADP>90%，调整抗血小板方案后半年后复查动脉瘤未显影（图1）。
2.3.2 临床随访结果
8例存活病人临床随访3~36个月，平均10.5个月；术后90 d mRS评分1例4分降为3分，2例由3分分别降为0分及1分，5例维持0分。
3.讨论
颈内动脉床实上段夹层动脉瘤，占颅内动脉瘤的0.3%~1%，占颈内动脉系统动脉瘤的0.9%~6.5%。相对于颈内动脉系统囊性动脉瘤，夹层动脉瘤更容易发生于女性病人，发病年龄较年轻，多位于右侧颈内动脉。由于夹层动脉瘤罕见，自然史隐匿，诊断困难。由于瘤壁菲薄，治疗风险高，因此，夹层动脉瘤诊断及治疗有很大的挑战性。治疗方法有显微夹闭术、血管内治疗，或两者联合治疗。
治疗原则应该遵循“闭塞动脉瘤腔，保持载瘤动脉通畅”。如瘤颈不宽（<10 mm）又可避开穿支血管，首选Willis覆膜支架从载瘤动脉腔内复盖动脉瘤颈开口，其次选密网支架辅助弹簧圈栓塞动脉瘤腔，第三选择LIVS或其它重叠支架。在治疗过程中与治疗后，需应用抗血小板药物，防止血栓形成，又要注意监测、调整抗血小板功能，使抗凝药应用既能达到防止血栓形成，又不影响夹层动脉瘤腔内血栓形成。
血管内闭塞颈内动脉在亚急性期或者稳定期是一种有效的方法，残疾率和病死率均较低，长期随访的结果也是良好的；但对于侧支循环不良的病人，需行颈外动脉-颈内动脉系统的分流手术。此外，对于破裂出血急性期，需口服双抗药物治疗。覆膜支架顺应性差，输送支架过程中牵拉容易损伤血管壁引起术中出血，同时会影响后交通动脉、脉络膜前动脉而导致供血不足或缺血，术后支架内血栓形成发生率在10%以上，故覆膜支架治疗颈内动脉床突上段夹层动脉瘤仍存疑虑。
随着介入材料的发展，柔软及超柔软弹簧圈的应用，降低了术中动脉瘤破裂出血的风险。LVIS支架金属覆盖率较高，能更好地发挥血流导向作用，促进血管内皮修复，提高治愈率。本文采用单一或多LVIS支架辅助弹簧圈栓塞治疗颈内动脉床突上段夹层动脉，既降低支架网孔率防止弹簧圈逃逸，达到有效的致密填塞，降低再破裂出血风险，又能增加金属覆盖率起到血管重塑及血流导向的作用，减少动脉瘤腔内射血，促使未能致密填塞的动脉瘤内血栓形成，降低术后复发率。
相对于覆膜支架及血流导向装置，双支架又有相对较小的金属覆盖率，可减少对载瘤动脉穿支的影响，减少缺血事件；还能为血管内皮细胞再生提供很好的支撑，有利于破损血管壁内皮化修复。因此，对于颈内动脉破裂夹层动脉瘤，单一或多LVIS支架辅助弹簧圈治疗有较明显的优势。介入术后短期内要多次复查DSA，了解动脉瘤闭塞情况，并结合血小板抑制率的等检查结果，调整抗血小板聚集药物方案。
双LVIS 支架术后动脉瘤复发，通过穿网眼技术再次填塞微弹簧圈存在困难，因此，我们通过调整抗血小板方案降低血小板抑制率，从而促进瘤腔内血栓形成，达到闭塞动脉瘤目的。术后口服双抗药物后3 d血栓弹力图检测血小板抑制率，ADP>30%、AA>50%表明抑制率是达标的。
目前，PRU是国际上检测血小板抑制率的常用方法，抑制率在70~150 是血小板抑制比较合理的范围，既不会引起出血，又不会引起血栓形成。Corliss等通过对比分析血栓弹力图及PRU两种方法，发现血栓弹力图检测血小板抑制率适宜区间为MAADP在22~50 mm或ADP抑制率在35%~80%。根据血栓弹力图结果，如果MA-ADP<22 mm或ADP抑制率>80%，将硫酸氢氯吡格雷片用量减半，2周后复查DSA，如无明显好转，则停用硫酸氢氯吡格雷片，2周后再次复查DSA，如无明显好转，停拜阿司匹灵。
如血小板抑制率在合理区间内，则停用波立维，2周后复查DSA，如无明显好转，停拜阿司匹灵。本中心对LVIS支架辅助弹簧圈栓塞颈内动脉床突段破裂夹层动脉瘤术后复发，多次造影复查动脉瘤愈合情况及支架内有无血栓形成，逐步调整抗血小板方案直至停用双抗以促进复发夹层动脉瘤的愈合。本文2例双LVIS支架辅助弹簧圈栓塞术后2周DSA复查显示动脉瘤复发，血栓弹力图示ADP>90%，调整抗血小板方案后半年后复查动脉瘤未显影。
综上所述，LVIS支架辅助弹簧圈栓塞治疗颈内动脉床突段破裂夹层动脉瘤是一种可行、有效的方法，可降低动脉瘤术后复发率，改善病人预后。术后复发或再出血、抗血小板治疗仍然是破裂颈内动脉夹层动脉瘤治疗难题之一，术后短期内需行多次DSA复查及血小板功能监测，术后动脉瘤复发可通过调整抗血小板方案提高治愈率。
