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骤停低剂量文拉法辛出现停药综合征病例分析

2022.2.10

文拉法辛是常用的SNRI类抗抑郁药，临床中广泛用于治疗抑郁、焦虑及慢性疼痛等。研究显示，文拉法辛相关停药症状的风险可能高于其他SNRI，且独立于治疗时长（数周至数年）及停药方式（骤停与渐停）；症状通常出现于停药后24-48小时，一般在3周内消失，也有持续数月或数年的报告^[1]。

一项近期发表于Prim Care Companion CNS Disord.的个案报告中，患者在低剂量文拉法辛治疗后出现迁延不愈的停药综合征，考虑与患者对5-HT高度敏感有关——

病例

患者A，男性，24岁，白人，单身，罹患广泛性焦虑障碍（GAD），由初级保健医生处方文拉法辛缓释剂型（XR），起始剂量37.5mg/d；患者未使用其他处方药、非处方药及非法物质。患者报告称，刚开始用药时出现颈部痉挛及双手轻度震颤，但2天内即自行缓解。

2个月后，初级保健医生将文拉法辛XR加量至75mg/d，以进一步改善GAD症状。第一次服用75mg后1小时内，患者出现意识模糊（“脑子里雾蒙蒙”）、震颤、出汗增加、颈部不自主痉挛；上述症状持续2周，未自行缓解，遂至急诊就诊。当时生命体征及实验室检查结果无显著异常。

本次急诊就诊后，患者自行骤停了文拉法辛。停药1天后，患者出现虚弱、意识模糊及记忆受损。停药后7天，患者再次至急诊就诊，实验室检查仍无显著异常。上述症状又持续了2个月，对患者造成了显著的功能损害，致使其无法工作。

患者至神经科就诊。当时考虑5-HT能停药综合征的可能性很低，因为文拉法辛剂量很低，且症状持续时间远超过停药综合征的常见时长。为排除其他病因，患者接受了全面的神经系统检查，包括头部影像学检查、针对感染及自身免疫的检查、脑电图、视频脑电图及腰椎穿刺，均未查及显著异常。基于DSM-5，患者被诊断为疾病焦虑障碍，并被转诊至精神科。

鉴于患者的症状发生于文拉法辛起始使用及停用的背景下，精神科将5-HT能重新引入治疗中。患者开始使用氟西汀5mg/d，2周后患者报告症状改善了35%。又过了2周，患者称症状无进一步改善。

在氟西汀基础上联用文拉法辛速释剂型（IR）9.375mg bid，1周后患者报告称意识不清改善了65%；又过了2周，文拉法辛IR加量至晨间9.375mg及睡前18.75mg，2周后患者报告称意识不清改善了85%。1周后，患者的功能水平终于恢复正常，可工作、驾驶及社交。

进一步加量前，为排除慢代谢可能，患者接受了文拉法辛血药浓度检测（文拉法辛-S, 18 ng/mL；O-去甲文拉法辛, < 30 ng/mL）。在继续使用氟西汀5mg的基础上，文拉法辛XR缓慢加量至75mg/d，患者的GAD症状得到充分改善。

讨论

本例年轻患者对5-HT高度敏感，在低剂量文拉法辛治疗下即出现停药综合征，且症状迁延不愈。文拉法辛是最常诱发5-HT能停药反应的抗抑郁药之一。5-HT能停药反应的典型临床表现包括虚弱无力、头晕、头痛、失眠、意识模糊、紧张不安等，一般发生于骤停抗抑郁药的数天内。重新使用同一种5-HT能抗抑郁药，或使用一种半衰期更长的5-HT能抗抑郁药（如氟西汀），常有助于患者克服停药症状。

本病例提示，即便是使用低剂量文拉法辛的患者，临床医生也应监测有无5-HT敏感性及停药症状，尤其是那些既往未使用过SSRI及SNRI者。文拉法辛应逐渐加量，其间对患者开展监测。停药所需时长可能不仅依赖于文拉法辛的剂量及使用时长，可能也需要视具体患者而定。

文献索引：Khan S, Sivananthan M, Bacon O. Serotonin sensitivity and withdrawal on low-dose venlafaxine. Prim Care Companion CNS Disord. 2019;21(1):18l02334.

[1] Fava GA, Benasi G, Lucente M, et al. Withdrawal Symptoms after Serotonin-Noradrenaline Reuptake Inhibitor Discontinuation: Systematic Review[J]. Psychotherapy and Psychosomatics, 2018:1-9.

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周锦帆