一例经皮左心耳封堵术治疗房颤病例分析
患者 男性，75岁，因持续性心房颤动(简称房颤)、卒中高危于2015年1月27日在本中心接受经皮左心耳封堵治疗。患者CHA2DS2-VASc评分为3，但不愿接受长期华法林抗凝治疗。全身麻醉下，穿刺左侧股静脉，送入心内三维超声导管(Soundstar)至右房，超声清晰显示出左心耳位置，并证实左心耳内无血栓和云雾状回声(图1A)。通过三维超声导管构建出左房三维解剖结构，准确显示左心耳位置(图2)。穿刺右侧股静脉，在心内超声指导下行房间隔穿刺术，送入10 F左心耳封堵专用鞘管至左房，头端位于左心耳口部，对左心耳造影提示:左心耳锚定区(landing zone)直径约为20 mm。
遂通过鞘管送入Lambre 封堵器(型号为LAA-2430，中国先健科技股份有限公司)至左心耳口部释放。左心耳造影检查证实左心耳完全堵塞，无渗漏。心内超声检查证实封堵器完全堵塞左心耳口部(图1B)。最后逆钟向旋转封堵器输送杆，释放封堵器。本例患者左心耳封堵器1 次放置成功，完全堵塞左心耳口部，手术时间为60 min，围术期无并发症发生。
讨论
房颤是临床上最常见的心律失常之一，目前我国房颤患者的数量估计已超过800万。房颤不仅降低患者生活质量，还容易导致脑卒中发生，使患者致残、致死。研究显示，非瓣膜性房颤患者脑卒中的发生风险是无房颤患者的5倍。因此，预防卒中是房颤患者的重要治疗目标，特别是针对具有卒中高危的患者。研究显示，非瓣膜性房颤患者90%的心房血栓起源于左心耳。
近几年来经皮左心耳封堵预防房颤患者卒中事件进展迅速，多种封堵器陆续研发并在临床应用。PROTECT-AF研究随访3.8年结果显示，对于非瓣膜性房颤，且CHADS2≥1分者，左心耳“局部冶干预预防脑卒中、系统性栓塞和心血管死亡复合终点的效果优于华法林，且可降低心血管死亡率和全因死亡率。然而，传统上开展左心耳封堵手术需全身麻醉，且需经食管将超声探头放入食管内，因此可能发生麻醉相关不适或并发症、食管损伤，且围术期患者需禁食，手术时间较长。最新的心腔内三维超声技术通过静脉途径将带有超声探头的导管送入心脏内，直观地观察心脏解剖结构，清晰显示左心耳及其毗邻组织的解剖结构，实时指导左心耳封堵的操作过程。
研究证实，心内超声完全可以胜任经食管超声的作用指导左心耳封堵术，如测量左心耳的大小、指导房间隔穿刺、明确封堵器位置和封堵效果等。重要的是，心内超声指导下开展左心耳封堵手术不需放置食管超声探头，将可在局部麻醉下实施，围术期患者无禁食要求，术后患者无麻醉相关并发症或不适症状，大大提高了手术的安全性。因此，三维心内超声技术有望成为房颤患者实施左心耳封堵术的重要辅助工具。
