一例中厚皮片移植术治疗HurleyⅢ级反常性痤疮病例分析
反常性痤疮又称为毛囊闭锁三联征、Verneuil病、化脓性汗腺炎，是一类较少见的以反复发生的皮肤脓肿、结节伴窦道和瘢痕形成为特征的慢性化脓性皮肤附属器疾病。第二军医大学附属长海医院皮肤科采用中厚皮片移植术治愈1例HurleyⅢ级反常性痤疮患者，现报道如下。
1 临床资料
患者男性，35岁，因“左臀多发脓肿和窦道5年，加重50 d”于2013年8月来我院就诊。2008年5月，患者左臀无明显诱因出现脓肿和结节，伴明显触痛，多次于当地医院接受治疗，曾外用皮炎平软膏，口服米诺环素、异维A酸，静脉滴注甲硝唑、头孢替安治疗，均未取得理想疗效。病情反复，迁延不愈，严重时伴发热、乏力，皮肤病变面积逐年扩大，严重影响工作生活和日常活动。2013年8月病情加重，左臀皮损处脓性分泌物明显增多，遂收入我院住院治疗。患者既往无特殊疾病史和家族遗传病史。
入院查体可见左臀多处脓肿，部分融合，边界不清晰，有多个窦道形成，伴脓性分泌物外溢，触痛较明显，皮损周围皮肤温度较高，心、肺、腹等系统检查无异常。实验室检查：白细胞11.6×109/L，中性粒细胞8.2×109/L，血常规其余指标未见异常；尿、粪常规、肝肾功能和电解质均未见异常。
皮肤病变处分泌物细菌培养结果示金黄色葡萄球菌生长。结合现病史、体格检查及实验室检查诊断为HurleyⅢ级反常性痤疮。
入院后予以口服异维A酸胶丸（20 mg/次，2次/d）、加强局部换药等治疗，10 d后患者血常规指标均在正常范围内，臀部分泌物有所减少。经过术前评估，患者于2013年8月15日全麻下行自体中厚皮片移植术。根据预估创面大小于左大腿外侧供皮区以滚轴刀取约体表面积1%的中厚皮片（厚度约0.5 mm）。
沿左臀病灶边缘作椭圆状切口，以电刀分离皮下组织，沿病灶与左臀深筋膜脂肪层间隙切除病灶。将所取自体中厚皮片拉网后覆盖于手术创面，予以小纱布填塞并加压包扎固定。手术过程顺利，出血量约60 mL。
切除病灶组织病理检查示：皮肤附属器周围可见炎性细胞浸润，局部淋巴管和血管明显扩张，伴有纤维组织增生，符合术前诊断。术后供皮区予以油纱覆盖，植皮区加强创面引流换药，并予以米诺环素口服（100 mg/次，2次/d），盐酸万古霉素静滴（500 mg/次，2次/d）。术后12 d拆线，创面愈合良好，移植皮片存活状态理想，术后25 d出院。截至2014年7月随访11个月，可见左臀植皮全部存活生长，无触痛，无新发病灶，患者恢复正常的工作生活。
2讨论
反常性痤疮通常发生于汗腺分布的皮肤皱褶部位，如腋窝、臀部、会阴等部位。发病年龄较为年轻，男女均可受累，发病机制尚不明确。Hurley分级将该疾病的皮损分为三级，I级是有脓肿形成，不伴有瘢痕和窦道；Ⅱ级是一处或者多处孤立的脓肿，伴有瘢痕和窦道；Ⅲ级是有融合的脓肿和窦道形成。当前大多数学者认为该疾病起源于毛囊，毛囊漏斗部角化过度所导致的毛囊阻塞、肿胀、破裂是该疾病的早期生理变化。当前国内大多采用维A酸类、抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂、抗雄激素类药物等内科治疗方法一，较少开展外科治疗。
通过内科治疗，轻度患者可能获得较好疗效，中重度患者往往难以获得有效控制，病情反复甚至加重。国外文献曾报道局限性切除缝合术、皮片移植术、皮瓣移植术等多种外科手术方式用于治疗反常性痤疮，局限性切除缝合术的复发率较高，皮片移植术和皮瓣移植术适用于更大范围的皮损，二者复发率相近，与局限性切除缝合术相比复发率较低。
本例患者采用中厚皮片移植术治疗后随访11个月无复发，分析其术式上的优势在于合理保证了切除深度，同时改变了病变处的皮损特点。由于反常性痤疮的病变单位是毛囊、皮脂腺、大汗腺等皮肤附属器，故本例病灶区域切除的深度选择在毛囊根部下方，到达大汗腺水平，完成了病变的根除。此外，本病好发部位的皮肤特点可能与发病机制有密切关联，而下肢并非本病好发部位，根除病变后从下肢取皮移植相当于改变了该处的皮肤特点，这或许也是治疗后不复发的原因，其具体机制值得进一步研究。
采用外科手术治疗反常性痤疮的目的是根除脓肿、瘢痕和窦道。然而有研究报道，广泛切除病灶后可能出现感染、瘢痕挛缩、肉芽组织过度增生等并发症，并且有复发可能。本例患者经中厚皮片移植术治疗后随访11个月无并发症出现，这与我们对术后治疗的重视密不可分，术后予以合理换药同时密切观察皮片生长状态，并使用万古霉素、米诺环素等抗生素预防术后感染，最终实现了根治疾病、极大提高患者生活质量的目的。
通过本例自体中厚皮片移植术治疗反常性痤疮的临床分析，提示外科手术可以作为治疗严重反常性痤疮的有效途径。对于内科治疗效果不佳的患者，外科手术相对更为有效，值得国内医师在临床工作中予以关注和重视。然而，国内外关于外科手术治疗反常性痤疮的高等级证据资料还非常不足，尚无多中心、大样本、随机对照试验的报道，手术适应证的制定、术式的选择、术后并发症的防治等问题均需要进一步研究论证。如果在循证医学的指导下反常性痤疮的外科手术治疗得到科学、有效地推广和开展，该病的治愈率会得到显著提高，更多的患者可脱离顽疾的困扰回归到正常的工作生活中。
