伴颈椎过伸的强直性脊柱炎脊柱后凸畸形诊疗分析-2
颈椎截骨手术技术（图3）：麻醉成功后，患者取仰卧位，身下铺塑形垫，项部及枕下垫枕并固定，常规消毒铺无菌巾，取颈前左侧斜切口，依次切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，沿胸锁乳突肌与内侧带状肌的间隙向内分离，经颈动脉鞘内侧达椎前筋膜，切开椎前筋膜，显露C6、C7椎体前方，透视下确认C6/7椎间隙，自动牵开器向两侧及头尾方向牵开周围组织，先在C7椎体前方行楔形截骨，超声骨刀去除椎体内的松质骨，直到颈椎后纵韧带前方，用流体明胶和明胶海绵填塞截骨槽止血，用纱布将截骨椎与前方食管隔离保护，填塞并简单缝合包扎伤口，无菌塑料贴膜保护前方切口，无菌敷料。然后头架固定头部，取俯卧位，颈后正中切口，切开皮肤、皮下组织及筋膜用电刀切开项韧带，沿项韧带向深部分离至棘突、向两侧骨膜下剥离附着在棘突、椎板上的肌肉，自动牵开器向两侧牵开切口显露颈椎后方结构，于C4、C5、C6及T2、T3、T4两侧椎弓根置入椎弓根螺钉，透视见椎弓根螺钉位置佳，用咬骨钳、椎板咬钳及超声骨刀去除C6、C7，和部分T1椎板及C7两侧关节突和椎弓根。充分显露C7、C8神经根，探查并扩大神经根管，在C5、T2行椎板潜行减压，确保神经无压迫。截取合适长度的矫形钛棒，预弯后置入右侧胸螺钉凹槽、拧入螺母，通过降低头架闭合前方截骨间隙，复位颈椎，同时轻微向左侧偏，以纠正冠状位失衡。复位过程中观察硬膜，至硬膜有拉伸，即可停止屈曲操作。拧紧螺帽固定。透视见颈椎畸形纠正，矢状面及冠状面平衡良好。锁紧固定螺母，同时用冰盐水冲洗保证术野脊髓低温。术中透视见内固定位置良好，彻底冲洗切口去除患者头架，再次翻身患者取仰卧位，常规消毒铺无菌巾。再次经颈前切口依次进术区，自动牵开器向两例及头尾方向牵开周围组织，探查见C7椎体截骨面完全闭合，进一步行钛板固定，于C6、C7、T1、T2椎体各置入螺钉两枚。术中透视见内固定位置良好，彻底冲洗切口，清点器械敷料无误，检查无活动性出血，逐层缝合切口。无菌敷料包扎，颈托外固定。
结果手术过程顺利，术中出血约1300ml，输AB型异体红细胞6U，普通冰冻血浆5.6U。术中全程脊髓电生理监测，SEP及MEP无明显变化。患者术后清醒，病情稳定，四肢感觉及运动功能正常。术后3d患者佩戴颈托下地活动。第一次术后TK、TLK、腰椎前凸（LL）、SVA分别减小至65.0°、17.3°、-43.6°、131.2mm（图3）。由于颈椎完全融合，术后CBVA为-21.7°（图4）。术后6个月随访，复查X线及CT见颈椎截骨部位已融合（图5）。此时患者虽然恢复了矢状面平衡，但无法平视，影响生活质量。第二次术后患者CBVA为2.9°（图6）。
讨论
强直性脊柱炎的截骨策略有多种设计方法。整体术前设计：Song等以及Zheng等提出基于肺门法的个性化截骨设计方法，根据患者的骨盆参数计算截骨角度，恢复矢状位平衡。重建矢状面平衡和恢复患者平视能力是矫正脊柱后凸畸形手术的最主要的目的。对于颈椎强直的患者来说，术后视野必须考虑到手术设计当中。在极少数强直性脊柱炎患者，随着脊柱的后凸加大，患者会通过颈椎过伸来维持水平视野。在对此类患者的截骨矫形时，仅考虑矢状面平衡进行矫形，则可能使患者在术后视野朝上，无法平视和低头，从而影响生活质量。因此，在矫正颈椎强直的AS脊柱后凸时，通常会在保持功能视野和矫正矢状面平衡中做出妥协，牺牲后者以保证患者术后能平视前方，通过减小截骨角度来保证视野。
颈椎截骨难度高，并且存在着较大的神经血管损伤风险。在既往报道中，大部分病例是颈椎后凸或屈曲畸形，通常采用单纯后路在C7或T1椎体进行楔形后伸截骨，用以矫正颈段或颈胸段的后凸畸形。以往报道中，通常是通过单纯后路在C7或T1椎体进行楔形截骨矫正颈胸段的后凸。而在此病例中，由于患者颈椎前凸较大，为过伸畸形，因此需要通过颈椎的屈曲截骨减小颈椎前凸，使患者恢复平视能力。颈椎后凸畸形截骨矫形技术已相对成熟，而对颈椎过伸截骨的报道则相对较少。检索相关英文文献数据库，共报道4例患者，笔者将其总结如下。
