以食管型颈椎病为表现的强直性脊柱炎病例分析
食管型颈椎病专指由于颈椎椎体前缘巨大骨赘形成，压迫食管、气管，影响食管、气管的活动，以咽部异物感、吞咽困难及呼吸困难等为主要临床表现的颈椎病。颈椎椎体前缘骨赘（ACOs）形成的病因众多，以弥漫性特发性骨肥厚症（DISH）和强直性脊柱炎（AS）最为常见。目前国内外对食管型颈椎病的报道中病因主要为DISH，对于AS引起的食管型颈椎病鲜有报道，本文就1例以食管型颈椎病为表现的强直性脊柱炎病例报告如下。
病例资料
51岁男性患者，因“渐进性吞咽困难伴颈背部不适3月余”于2020年3月30日入住南通大学附属医院脊柱外科。患者自诉3个多月前无明显诱因下出现进食干硬食物不畅，声音音调有降低，同时伴有颈项部、背部酸胀不适，且休息后无明显改善，否认四肢感觉、运动功能异常，双侧Hoffmann征阴性，双足否认“踩棉花”感，否认近期有体重明显减轻史。体格检查：颈椎生理曲度存在，颈部气管左侧皮下可及质硬性隆起，颈椎活动度欠佳，颈部及背部压痛、叩击痛弱阳性，四肢肌力、肌张力及皮肤感觉未及明显异常，生理反射存在，病理征未引出。术前相关检查项目及结果：HLB－27检测阳性；胸腰椎Ｘ线示：胸腰椎生理曲度存在，各椎体形态变方，椎体呈竹节样改变，椎小关节关节面模糊、消失，椎体边缘前纵韧带骨化，双侧骶髂关节间隙模糊。该病例患者自两侧骶髂关节至颈椎均存在脊柱关节炎症改变，伴有椎旁韧带骨化，骨关节模糊，椎体存在呈“竹节样”改变。这些特点可与DISH相鉴别。术前影像学检查见图1～3。术前相关检查项目及结果：（1）喉部硬窥镜检查，左声带活动差、左侧咽后壁光滑隆起；（2）新型冠状病毒核酸检测（咽拭子），未检出；（3）胸部螺旋CＴ薄层扫描，双肺未见明显实质性病变；（4）HLA－B27，阳性；（5）胃镜检查，食管粘膜充血，血管纹理清晰，扩张度良好。根据本例患者生化、影像学检查结合患者临床表现，符合美国纽约修订的强直性脊柱炎诊断标准。
术前诊断：食管型颈椎病、颈椎间盘突出、颈椎后纵韧带骨化、颈椎管狭窄、强直性脊柱炎。首先根据患者吞咽困难主诉需行椎体前缘骨赘广泛减压，彻底切除椎前增生骨赘以缓解患者临床症状，但同时会切除病变的前纵韧带，降低颈椎的稳定性；其次考虑患者既往病程较长，骨赘呈“重叠山丘”状，说明颈椎骨赘增生反复多次发生，即颈椎局部存在不稳定因素；再者，强直性脊柱炎主要是针对韧带附着点的慢性进行性炎症，最终会导致脊椎及韧带附着点的骨化、强直，颈椎生理曲度的丧失。综合考虑多方因素，决定行颈前路减压椎体间植骨融合内固定术，增加颈椎稳定性、重建颈椎生理前凸。患者入院后排除手术禁忌证于1周后在全身麻醉下行颈前路椎体前缘骨赘切除（C4～6）＋颈椎间盘（C4～5，C5～6）切除植骨融合内固定术。患者平卧于手术床上，麻醉成功后颈部后仰，适当垫高调整颈椎前突弧度，颈前部术区碘酒常规消毒后铺巾。颈前部取横行以C5椎体为中心手术切口，依次切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，逐层分离组织，自胸锁乳突肌内侧沿颈部血管鞘和内脏鞘之间腔隙进入，达颈部目标椎体前方。经C臂机影像增强器透视确定C5椎体。剥离椎前筋膜显露C4、C5、C6椎体前方，术中见局部颈椎前缘大量骨赘形成，骨赘向前方挤压食管（见图4）。定位针定位后，用气磨钻打磨及咬骨钳咬除C4、C5、C6椎体前方骨赘，显露C4～5、C5～6椎间隙，并透视确定骨赘切除至合适深度和范围。用刮匙去除C4～5、C5～6椎间盘，修整植骨床。选择合适长度的自锁颈前路钢板，用气磨钻在钢板放置区打磨出凹槽（见图5）。取合适大小的融合器填充松质骨颗粒后置入骨床，将钢板置入预留的凹槽中，透视下向C4、C5、C6椎体各置入2枚螺钉，适当拧紧，术中经C臂机影像增强器透视见内置入物位置理想（见图6）。拧紧螺钉并予以自锁，充分冲洗、止血后，清器械和纱布，切口内放置引流管1根，逐层缝合切口。术后3d患者诉吞咽困难症状明显缓解。术后1周复查颈椎Ｘ线及CＴ片（见图7）。术后颈托外固定6周，促进颈椎融合，增加稳定性；术后正规抗AS治疗，预防软组织异位骨化。
讨 论
食管型颈椎病的发病率较低，是颈椎病中较为罕见的一种类型，约占颈椎病的1．6％～1．7％。颈椎前缘骨赘形成在老年人群中的发病率为20％～30％，椎体前缘增生的巨大骨赘对食管、气管等造成压迫及其诱导组织产生炎症反应加重临床症状。AS是除DISH以外颈椎前缘骨质增生的另一主要病因，目前国内外对于食管型颈椎病的诸多报道中主要关于DISH，且相关临床报道较少。AS是一种主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突及椎旁软组织等的全身性慢性炎症性疾病，并可伴发关节外表现，严重者可发生脊柱畸形和强直。我国AS的患病率为0．3％，男女比例为2／1～3／1。引起软组织的渐进性异位骨化是其重要的病理特点。由于早期起病隐匿，临床表现各异，软组织骨化进展缓慢，AS患者中的异位骨化改变未引起临床足够的重视，而促进了某些病变的发生发展，如食管型颈椎病。目前有很多关于强直性脊柱炎骨化的研究，其中大多认为炎症能够促进骨化，这与其病情从炎症到骨化的病理过程相符合。强直性脊柱炎全身慢性炎症因素亦能导致骨质脆性增加、骨质疏松，骨质疏松发生率可达19％～62％，合并椎体骨折的发生率达1％～19％。强直性脊柱炎患者炎症因素及骨代谢失衡，形成该病独特的骨质代谢状态，治疗方案中需同时兼顾骨质增生与骨质疏松两种状态，抑制骨质过度增生的同时，更需注意骨质疏松对于内固定物把持力的影响。颈椎前缘骨赘大多数是无症状的，其诊断主要依靠辅助检查。
有研究表明超过60岁有颈前方骨突出的退伍军人中，10．6％的人发生过吞咽困难，这表明颈椎骨赘异常增生导致吞咽困难的发生率高于医学界的认知，食管型颈椎病的诊断及其作为鉴别诊断的重要性需要应该得到社会的重视。目前，颈椎骨赘螺旋CＴ薄层扫描，能清楚的显示并重建其解剖特点。食管钡餐或食道碘片等检查对明确颈椎骨赘是否造成食管压迫是必要的。颈部核磁共振扫描在患者伴有其他症状如呼吸困难、发音困难时则需要考虑，以明确软组织损伤、穿孔或双重感染，还可提示是否伴随中央椎管或椎间孔狭窄，这也能指导手术方案的制订和后期辅助治疗，利于延缓疾病进展、提高疗效。颈椎骨赘的治疗初期主要为保守治疗，包括针对原发病因的治疗和饮食结构的调整等。对于强直性脊柱炎合并食管型颈椎病患者，全身性的慢性炎症的治疗也是重要的一部分，早期的诊断、规范的用药能有效延缓疾病的进展。对于保守治疗失败或颈椎骨赘导致慢性吞咽困难和呼吸困难的患者均需行骨赘切除手术，因为其存在诱发急性呼吸窘迫的风险。当前手术方式主要包括以下两种：（1）单纯骨赘切除；（2）若伴有椎间盘突出、椎体不稳者需行骨赘切除＋植骨融合内固定术。手术治疗近期疗效显著，其远期效果亦良好。本病例患者术后1周进食明显改善，与文献报道一致。手术方案的制订，决定其后期的疗效。关于骨赘切除的范围及手术的类型即是否行融合手术，目前没有统一的意见，但考虑到融合手术能够重建术后颈椎稳定，成为目前的主要术式。根据患者的影像学资料仔细判断颈椎是否存在不稳定及其集中部位，术中骨赘的去除范围更倾向于彻底有效，除外增生骨赘对食管壁的挤压，慢性炎症反应刺激食管壁同样亦能影响术后疗效，应予以重视术中钙化软组织的去除。
综上所述，巨大的颈椎前缘骨赘形成压迫周围组织，引起临床表现是食管型颈椎病的基本特征，手术治疗疗效确切；此外，强直性脊柱炎作为其主要的病因之一，对其的规范化治疗是预防疾病发生、延缓疾病进展和提高术后疗效的重要措施。
