一例颌下区肿胀病例分析
1.病例资料：
患者男性，50岁，因“双侧颌下区肿胀5 d伴低热乏力”就诊，患者自述1周前曾有左下后牙疼痛史，未治疗，后出现双侧颌下区肿胀，张口受限伴低热乏力，抗炎消肿治疗4 d无效后转入无锡市第四人民医院口腔科。患者既往健康，否认高血压、心脏病、糖尿病等系统性疾病。
入院检查：患者精神差，食欲不佳，体温37.7℃，血压130/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），脉搏90次/min.呼吸22次/min。
专科检查：张口受限，张口度约2 cm，左侧咀嚼肌、双侧颌下区及口底弥漫性肿胀，压痛明显，无明显波动感。颈下方未见明显肿胀。左颌下区穿刺未穿出脓液。人院诊断：双侧颌下及口底多间隙感染。入院当日行抗炎补液支持治疗，次日患者诉胸闷气短，急诊胸部CT示：纵隔气肿.两侧胸腔少量积液（图1A）。
图1A 入院第2天
入院第4天患者血氧持续偏低，双侧颌下及口底肿胀加剧，波动感明显，急行口底颌下多间隙脓肿切开引流术，引出约50 ml黄褐色脓性液体，细菌培养（-）。入院第5天患者再次出现高热、胸闷、呼吸困难症状，血氧持续90%以下，急诊心电图示ST段轻度抬高，急诊胸部CT示：左侧胸腔大量积液伴左肺不张，右侧胸腔少量积液，纵隔内多发积气（图1B）。
图1B 入院第5天
紧急转入ICU并急行纵隔及左胸上下闭式引流术，术中引出约600ml黄褐色恶臭脓液，并伴大量絮状坏死组织。术后给予比阿培南+奥硝唑十万古霉素三联抗炎治疗，辅助保肝护肾治疗，补充白蛋白，同时补液补钾，维持酸碱平衡，并联用免疫增强剂。入院第13天患者病情好转后，逐步拔除颌下、纵隔及左侧胸腔闭式引流。同时在三联用药25 d后行降梯度治疗。之后患者病情虽然逐渐平稳，血象及体温仍未恢复正常。入院第41天病情再次出现反复，复查胸部CT示：左侧胸腔下后方积液。并于左肩胛骨下方放置一中心静脉导管脓肿引流。16 d后拔除引流导管。
入院第60天复查胸部CT示：左侧胸腔包裹积液及胸腔内引流后改变，纵隔慢性感染（图1C）。患者出院。1个月后复诊患者精神好转，体重明显增长，复查胸部CT示：左侧胸腔包裹积液纵隔慢性感染较之前有明显改善（图1D）。
图1 C 出院第60天；D 出院第90天
2.讨论：
牙源性感染致口底蜂窝织炎较常见，但最终引起纵隔及胸腔脓肿甚至危及生命的情况罕见。（1）解剖因素：舌下间隙、颌下间隙、颏下间隙、咽旁间隙和翼颌间隙等在双侧颌下及口底部互有交通，如果感染未及时控制，将沿气管前间隙、内脏旁间隙、锥前间隙3个间隙通道，下行至纵隔并侵犯胸腔及心包，引起全身脓毒血症，导致多器官功能衰竭，甚至死亡。（2）细菌因素：化脓陛口底多间隙感染、腐败坏死性口底蜂窝织炎、纵隔及胸腔感染为需氧菌、厌氧菌和混合陛感染。涉及的菌群种类较多，需要广谱高效又有针对陛地使用抗生素。（3）治疗：①口腔颌面颈部广泛切开，尽早建立通畅引流，定期冲洗脓腔，清除感染及腐败坏死组织；②根据细菌培养结果，应用大剂量高效抗生素，覆盖致病菌谱；③全身对症治疗，加强营养及支持，维持患者生命体征平稳。
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