超声诊断节育器异位膀胱合并结石形成病例报告
病例女，41岁，排尿后下腹痛2月就诊。患者19年前顺产一女婴，后于当地卫生所置环，自述置环当天疼痛剧烈，未就诊。6年前欲要二胎而就医取环，当地卫生机构未发现节育环，随后怀孕并产下一对双胞胎。
患者因排尿后下腹痛2月于2015年9月14日入院检查。泌尿系彩超检查：双肾位置、大小正常，未见明显占位性病变，双侧输尿管未见明显扩张，膀胱充盈良好，内见3.1 cm弧形强回声团，移动（-），后方伴声影，其一端可见节育器样回声，穿入膀胱右侧壁（图1~3）。
图1~3 经腹泌尿系超声检查，见节育器穿入膀胱右侧壁，节育器上方有结石形成。
超声提示：膀胱内强回声团，注意节育器异位。阴式彩超检查：宫区内未见节育器影像。患者经手术治疗，手术方式为经尿道膀胱镜碎石+膀胱异物取出术。术中所见：进镜探查见膀胱右后壁节育器一角突出，表面可见黄褐色结石团，节育器另两角分别由膀胱后壁嵌入（图4，5）。
图4，5 在膀胱镜直视下见节育器穿入膀胱，其末端结石形成。
术后诊断：膀胱内节育环异位、膀胱结石。
讨论
节育器是目前已婚妇女应用最广泛的避孕手段，而节育器异位是应用其避孕最常见的并发症。其可异位到子宫肌层和子宫周围器官，如直肠、乙状结肠、子宫附件、大网膜、阑尾、膀胱等。节育器异位于膀胱国内外报道较少。异位于膀胱的原因可能与节育器在宫内的慢性作用形成炎症使节育器穿透、经尿道直接植入、植入时机选择不当、置入节育器后患者运动剧烈等原因有关。
本例患者节育器异位考虑为慢性作用所致，其一部分位于膀胱肌层，一部分位于膀胱内，由于慢性炎症作用，表面形成结石。本例患者经泌尿系统彩超检查做出诊断，是综合考虑患者泌尿系症状、有置环史、无取环史、阴式超声检查宫内未见节育器、膀胱内见节育器强回声、位置固定不移动等信息，最终考虑为节育器异位于膀胱。节育器异位于膀胱，一旦发现，要尽早手术治疗。目前手术方式有膀胱镜、宫腔镜结合膀胱镜、腹腔镜、开放式手术。而手术方式的选择是综合考虑节育器在膀胱肌层内深度、合并结石情况、膀胱内炎症情况、节育器本身情况和科室技术设备等因素确定。
超声作为重要的辅助检查手段，提示超声医师在遇到此类病例时，首先要考虑到节育器异位于膀胱的可能性，在判断出是节育器异位的前提下，应尽力观察以提示节育器深入膀胱壁的深度、节育器与膀胱和子宫的位置关系、节育器形状等信息，进而为临床医生提供参考，选择最合适的手术方式。
