外伤牙根尖诱导成形术后形成异位牙根病例报告
年轻恒牙牙根发育的关键在于上皮根鞘（Hertwig’S epithelial root sheath，HERS），其是在牙根开始发育时，内釉上皮和外釉上皮在颈环处增生，向未来根尖孔方向生长而形成的一种双层结构。被HERS包绕在内的根尖牙乳头干细胞（stem cells from apical papilla，SCAP）可被其诱导分化为成牙本质细胞，不断形成根部牙本质；当根部牙本质开始矿化时，HERS断裂，牙囊干细胞进入，分化为成牙骨质细胞。随着牙本质和牙骨质的不断沉积，牙根逐渐发育完成。
龋病、牙外伤、牙齿发育异常以及医源性因素均可造成年轻恒牙的牙髓感染、坏死甚至根尖周炎，造成牙根发育停止。目前，年轻叵牙感染牙髓的治疗方法主要是根尖诱导成形术。根尖诱导成形术依赖于根尖残留的生活牙髓、根尖端的牙乳头及根尖周组织中的HERS不断分化为成牙本质细胞，沉积牙本质，使牙根继续发育。根尖诱导成形术后可有以下4种预后类型：（1）根尖继续发育，管腔缩小，根尖封闭；（2）根管腔无变化，根尖封闭；（3）x线片上未见牙根继续发育，但根管内探测有明显阻力，说明根尖处有薄的钙化屏障；（4）X线片上见在根端1/3处形成钙化屏障。本文报道1例年轻恒牙外伤1年后出现根尖周炎症状，常规进行根尖诱导成形术成功保留患牙。在术后9个月随访中发现在主牙根末端有一根尖样结构形成的特殊预后类型。
1.病例资料
患者女，10岁。以“右上前牙牙龈肿包1周”为主诉于2008—03—27来中国医科大学附属口腔医院儿童口腔科就诊。患者1年前，右上前牙外伤部分脱出，于外院固定1个月；1周前，发现右上前牙牙床反复肿包，有脓溢出。患者全身健康，无药物过敏史。临床检查：到叩痛（±），松动度（一），唇侧牙龈瘘孔，有脓溢出。
影像学检查：刖牙根未发育完成，根尖周阴影，长度较止短约3 mm（图1a）。临床诊断为1慢性根尖周炎。治疗计划为型根尖诱导成形术。第一阶段治疗：到开髓，揭髓顶，取髓，根管预备和冲洗，氢氧化钙根管封药，氧化锌暂封。2周后复查到暂封物完好，叩痛（一），松动度（一），唇侧牙龈瘘孔愈合，根管内无渗出，进行Vitapex（NeoDental Chemical Products Co．Ltd，Tokyo，Japan）根尖诱导成形术。术后3个月复查，到叩痛（一），松动度（一），根尖片示根尖周阴影范围缩小，有硬组织修复影像；更换Vitapex重新进行根尖诱导。每3个月定期复查。在术后9个月复查时，到叩痛（一），松动度（一），根尖片示根尖周阴影继续减小，患牙根尖与主根分离，并继续发育成为独立的根尖，而主根管末端约2 mm的硬组织屏障形成，主根的长度和根管壁厚度没有继续发育。见图1b～f。
图1 第一阶段治疗及随访X线片（白色箭头所示为异位牙根尖）。3术前X线片；b根尖诱导成形术即刻；c、术后3个月根尖诱导成形术即刻；d术后9个月；e术后12个月；f术后15个月
第二阶段治疗：18个月后，患牙无任何不适，—到根尖钙化屏障完全形成，x线片示根尖牙根样结构仍然存在，且逐渐清晰。遂进行型永久性根管充填治疗，3M光敏树脂修复。随访至3年结束。见图2。
图2 第二阶段治疗及随访x线片。a术后l 8个月，进行根管治疗；b根管治疗术后6个月N根管治疗后18个月
2.讨论
有研究表明，年轻恒牙根尖牙乳头与根尖孔及牙髓组织的连接较疏松，在受到外伤或医源性外力后很容易从根尖分离下来，在适宜条件下逐渐发育成独立的根尖H3。牙根的独立发育与HERS及牙源性干细胞，主要包括SCAP密切相关。SCAP具有多向分化潜能，并且可能形成牙髓一牙本质复合体结构，参与牙髓再生。早在1990年有学者报道1例年轻恒牙根尖周炎进行根尖诱导后1 8个月发现患牙根尖末端有一独立牙根形成，组织学染色观察到牙髓组织、成牙本质细胞层、前期牙本质、牙本质、牙骨质及根尖孔结构哺。。Welbury等报道1例年轻恒牙外伤7年后出现牙齿变色，根尖脓肿，根尖x线片观察到一个5 mm×5 mm的牙根样放射线阻射结构，对该组织进行组织学观察发现有牙髓、牙髓腔样结构的形成。该病例分析并无医源性因素引发，考虑是因外伤造成的牙根独立发育。
另有学者报道因畸形中央尖折断造成的前磨牙慢性根尖周炎，松动度Ⅲ度，常规进行根尖诱导成形术14个月后发现根尖末端出现一牙根样结构，认为可能是由于术中的机械预备使HERS及根尖牙乳头向根方移位，但不排除该牙因Ⅲ度松动造成咬合创伤所致的结果。本病例为年轻恒牙外伤1年后出现牙髓坏死，根尖诱导成形术后9个月发现根尖开始形成高密度阻射影，并逐渐清晰。
初诊时的x线片示除了根尖周阴影外，未见异常的根尖x线阻射影。通过根管消毒，进行根尖诱导成形术后即刻X线检查，即观察到根尖部高密度阻射影，首先考虑是炎症因素，其次是根管操作不当因素，造成HERS和根尖牙乳头组织偏离正常生理解剖位置，在局部炎症逐步消除后，异位进行组织的修复与再生。而在主根管观察到根端钙化屏障的形成，表明根尖诱导成形术的成功。
有实验表明，在没有HERS和SCAP共同参与的情况下，牙根也可形成钙化屏障。本病例提示，在根尖诱导成形术中器械一旦超出根管很容易造成HERS及根尖牙乳头的分离。因此，对于年轻恒牙感染牙髓应尽量采用保守的治疗方法，减少根管的机械预备，主要采取化学预备，但也要注意药物冲洗过程中的力量控制。年轻恒牙急性根尖周炎症、牙外伤及由此引起的牙齿异常松动均可能造成HERS及根尖牙乳头的分离，应强调对炎症的及时控制以及松动牙的固定以减少“次损伤”。另外，在年轻恒牙拔除或牙外伤，特别是全脱出的病例中，应注意残留的根尖牙乳头及HERS有可能会发育成新的牙根片段。
