两例系统性红斑狼疮合并急性心肌梗死病例分析
病例1
患者，女，39岁，因多关节疼痛4年，胸闷半年，加重1周于2013年9月23日入科。
入院前4年，患者无诱因出现多关节疼痛，累及双腕关节、双手第1-4掌指关节、第1-4近端指间关节，伴双手晨僵，活动10 min后缓解，应用“布洛芬0.3 g，2次/d”后关节疼痛消失。入院前半年，患者出现劳累后胸闷，休息后可缓解。
入院前1周，患者胸闷和喘息症状加重，不能持续行走。
既往史：高血压病史2年，血压最高达160/100 mmHg（1mmHg=0.133kPa），未服用降压药物。无抽烟、饮酒史，无糖尿病及家族史。
入院体格检查：血压155/104 mmHg，球结膜充血，眼眶周围皮肤可见散在皮疹。
实验室检查：血、尿、粪常规均阴性，肝肾功能正常，血脂和血糖正常；红细胞沉降率（ESR）22 mm/1h，C反应蛋白（CRP）2.28 mg/L，补体C30.90 g/L，补体C40.10 g/L；前脑利尿钠肽1371 pg/ml，肌钙蛋白<0.1 ng/ml，肌酸激酶同工酶MB 16 U/ml；抗核抗体1:320（均质+颗粒+胞浆）；抗双链DNA抗体281.0 U/ml；抗心磷脂抗体、抗P2糖蛋白1抗体均为阴性。
心脏彩色超声检查：左室壁均勻性增厚。
诊断为：SLE（SLE疾病活动指数评分6分）。
入院第2天，患者出现恶心、呕吐，予止吐药物，症状改善不明显。急查心电图，结果示前间壁心尖部心肌梗塞（V1、V2、V3导联ST段抬高）。多次行心肌酶检查，结果均正常，转入心内科。
9月29日，给予患者行冠状动脉造影检查，提示前降支内膜不光滑，中远段闭塞100%，第一对角支中远段血管弥漫性病变，最重处狭窄约90%。第二对角支开口处血管狭窄约98%；术中置入支架2枚。
诊断为：SLE合并急性前间壁心肌梗死。
治疗：院外予泼尼松（30 mg，1次/d）、甲氨蝶呤（10 mg，1次/周）、羟氯喹（0.2 g，2次/d）及相应抗凝、降压治疗。
1个月后门诊复诊，ESR 8 mm/1h，CRP 2.50 mg/L，补体C3 0.94 g/L，补体C4 0.15g/L，患者皮疹消退，胸闷、喘息症状消失。
病例2
患者，女，42岁，因发作性胸闷、左上肢酸困伴间断发热1个月于2014年3月4日入院。入院前1个月，患者于夜间出现胸闷、左上肢酸困，持续不缓解。急诊至当地医院，肌钙蛋白0.03^g/L，心电图检查示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高，诊断为急性心肌梗死，因患者拒绝，未行溶栓及介入治疗。
住院期间出现间断发热，体温最高至39.6T，抗感染治疗无效。
既往史：无抽烟、饮酒史，无糖皮质激素应用史，无高血压、糖尿病病史及家族史。
入院后实验室检查：外周血白细胞计数11.0x109/L，血红蛋白107 g/L；CRP 49.96 mg/L，ESR104 mm/1h；前脑利尿钠肽1797 pg/ml，肌钙蛋白T<0.1 ng/ml。
尿、粪常规均阴性，肝肾功能、血脂正常。抗核抗体1:320（颗粒型）；抗核糖体抗体阳性。
心电图检查:Ⅱ、Ⅲ、aVF病理性Q波；前壁ST段抬高。
心脏彩色超声检查：室壁搏动幅度普遍减弱并节段性搏动异常，LEVF48%。
诊断为：SLE（SLE疾病活动指数评分5分）。
治疗：予头胞哌酮舒巴坦+莫西沙星抗感染治疗，仍间断发热。转入我科后予泼尼松（60 mg，1次/d）和哌拉西林他唑巴坦，患者体温恢复正常。3月25日，患者突发胸闷、心慌，心率126次/min，血压124/90 mmHg，予速尿剂应用后症状逐渐好转。
4月4日，冠状动脉造影：前降支内膜不光滑，近段弥漫性动脉粥样硬化伴狭窄，最重处约75%，术中植入支架1枚。院外予泼尼松（20 mg，3次/d）、羟氯喹（0.2 g，2次/d）及相应抗凝治疗。
3个月后复诊，CRP4.50 mg/L，ESR15 mm/1h，心脏超声检查示左心室轻度扩大、室壁搏动幅度减弱、EF52%，患者未再发热，无明显胸闷、心慌症状。
讨论
随着对SLE的认识及治疗手段进步，其死亡率逐渐降低，而心血管疾病巳经成为导致SLE患者死亡的最重要原因之一。SLE累及冠状动脉发生急性心肌梗死者虽然少见，但因其病死率高，应引起临床医师的重视。
Korkmaz等复习2007年以前文献发现，SLE合并急性心肌梗死者共50例，其中女性41例、男性9例，根据冠状动脉造影结果可将其分为3型，Ⅰ型为正常冠状动脉（5例）或冠状动脉血栓形成（11例），Ⅱ型为冠状动脉瘤（5例）或动脉炎（7例），Ⅲ型为冠状动脉粥样硬化（22例），前两型发病时疾病活动度更高，Ⅲ型患者病程较长且多伴肾脏受累及长期糖皮质激素应用史，这50例患者中39例存在冠状动脉粥样硬化的危险因素。
本文2例患者发病时均为轻度狼疮活动，但无肾脏受累及长期糖皮质激素应用史，可能与报道例数过少有关。
SLE合并急性心肌梗死患者中，冠脉造影以冠状动脉粥样硬化较常见，这可能与SLE患者早发的动脉粥样硬化相关。冠状动脉粥样硬化传统危险因素包括高血压、糖尿病和高脂血症，这些危险因素在SLE患者中较一般人群更普遍，但并不能完全解释SLE患者过早发生冠状动脉粥样硬化。
SLE患者冠脉受累风险是同龄正常人的9倍，35-44岁SLE女性患心肌梗死风险是同龄人的50倍。在所有其他动脉粥样硬化危险因素相同的情况下，SLE患者发生冠状动脉疾病的风险仍为对照组的5-9倍。
由此提示，除传统危险因素，SLE相关危险因素可能在冠状动脉粥样硬化中起了一定作用，慢性自身免疫性炎性反应导致的血管内皮受损可能引起或加重冠状动脉硬化，干扰素（interferon，IFN）-α、IFN-ϒ、肿瘤坏死因子（tumornecrosisfactor，TNF）-α、白细胞介素（interleukin，IL）-6、IL-7和Blys通过各种机制参与了动脉粥样硬化的发病。
其中，IFN-α通过减少内皮祖细胞数目造成内皮细胞功能障碍，加剧高甘油三酯血症，过度表达细胞因子IL-6、IFN-7共同促进了动脉粥样硬化炎性反应。
此外，长期应用大剂量糖皮质激素及狼疮肾损害导致的高血压更加速了冠状动脉粥样硬化的进程。在慢性炎性反应下，正常脂蛋白也会失去抗氧化能力，脂蛋白功能异常同样加速了冠状动脉粥样硬化。
本文2例患者均为绝境前女性，且均为SLE初治患者，1例以关节疼痛为首发症状，1例以心肌梗死为首发症状。冠状动脉造影显示2例均有严重的冠状动脉病变，冠状动脉硬化在2例患者的发病中起了重要的作用，1例患者既往有高血压病史，血压控制不佳，可考虑为长期高血压促进冠状动脉粥样硬化从而导致急性心肌梗死；另1例患者无冠状动脉粥样硬化的传统危险因素，SLE相关冠状动脉粥样硬化在急性心肌梗死的发病中可能起了主要作用。
Nikpour等对冠状动脉粥样硬化传统危险因素和SLE相关危险因素进行了总结，包括高血压、高脂血症、超敏CRP升高、抽烟、缺乏锻炼、肥胖及代谢综合征、活动性病变和使用糖皮质激素；并提出对上述危险因素评估的建议，包括（1）3-6个月内，监测血压、血脂及超敏CRP水平、以及他汀类及降压药物使用情况，使患者血压低于140/90 mmHg，低密度脂蛋白胆固醇<3.1 mmol/L，总胆固醇<1.7 mmol/L，超敏CRP<1.60 mg/L；（2）戒烟、增加体育锻炼、减少体重，使体重指数<25 kg/m2；（3）使用最有效的治疗策略控制疾病活动（除非有禁忌，否则所有患者需长期服用羟氯喹）；（4）合理应用免疫抑制剂及糖皮质激素，尽量减少糖皮质激素剂量。
随着SLE病程延长，SLE并急性心肌梗死患者冠状动脉受累的类型可能会从正常冠状动脉或冠状动脉血栓形成变化为血管壁炎性反应，最终导致冠状动脉粥样硬化。
所以，早期诊断无症状冠状动脉粥样硬化，进一步研究有效的预防策略和寻找最能预测心血管风险的生物标志物是必要的。
