肺癌转移致脑膜癌病病例报告
1.临床资料
患者，男性，61岁，因“间断头晕，伴恶心、呕吐半月。”入院，患者4年前确诊为右肺中叶腺癌。
入院查体：神志清，精神欠佳，言语清晰，双侧额纹对称，无上眼睑下垂，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧眼球运动充分，无眼震。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，双侧咽反射灵敏，四肢肌力及肌张力均正常，深、浅反射正常，闭目难立征阴性，巴宾斯基征阴性。
入院第3d开始出现反应迟钝，计算力、定向力均减退，查体合作较差。头颅MRI增强检查：考虑脑膜癌。第1次腰穿：脑脊液压力270mmH2O，外观无色清亮液体，白细胞43个/uL；生化：糖1.07mmol/L，氯化物116mmol/L，蛋白定性实验：阴性。第2次腰穿：脑脊液压力210mmH2O，外观红色混浊无凝块液体，白细胞109个/uL；生化：糖0.43mmol/L，氯化物123mmol/L，蛋白定性实验：阳性。脑脊液中发现异性细胞，确诊为脑膜癌合并蛛网膜下腔出血。
图1 脑膜癌病异常脑膜强化表现
图2 患者脑脊液异性细胞
2.讨论
脑膜癌病（meningeal cancer,MC）又称癌性脑膜炎，是恶性肿瘤细胞在软脑膜、蛛网膜下腔转移和（或）弥漫侵润造成的，临床上主要表现为脑组织、颅神经和脊髓受损的症状，占所有肿瘤的3%～8%，为中枢神经系统转移瘤的特殊类型，大约发生在5%癌症患者，恶性程度极高，平均生存期仅2～4个月，国内以肺癌所占比例最高，尤其目前在我国肺癌的发病率呈逐渐上升趋势。
1870年Eberth首次发现肺癌患者癌细胞侵润软脑膜，而脑和脊髓实质内无肿块的情况，1902年Siefert用脑膜癌病来命名。本病好发于中老年患者，尤以中年人居多，急性起病少见，多呈亚急性或慢性起病，本例为亚急性起病。临床上可表现为脑、颅神经及脊髓受累的多种症状，但以颅脑、颅神经根受累为突出表现。早期仅出现颅内压升高、脑膜刺激征、精神障碍等症状，表现为头痛、恶心、呕吐、颈强直、克氏征阳性以及反应迟钝、记忆减退、情感淡漠等等。由于大部分患者合并有高血压、糖尿病等慢性病常误诊为脑血管意外、脑动脉硬化症等，甚至误诊为精神疾病。本病预后极差，结合文献报道，总结本病特点如下。
2.1影像特点
MC单独存在，不合并脑实质转移肿瘤时，主要沿脑膜血管侵润，而且呈现为弥漫性分布，并且病变脑膜组织与邻近脑脊液无明显对比，因此MRI平扫基本不能发现脑膜异常改变。米芳等报道的67例MC病例中，MRI平扫上均未见脑膜的异常信号，部分患者中表现为侧脑室增大、交通性脑积水等，在颅内高压患者中同样存在上述表现，因此无特异性。本例在MRI平扫中脑膜未见明显异常，发现左侧额叶部分脑组织肿胀，脑沟变窄显示不清。
在MR增强扫描中可以发现脑膜改变，为诊断MC提供依据。Straathof等报道MRI增强扫描的敏感性是76%，特异性为77%。脑膜分为硬脑膜、蛛网膜及软脑膜，解剖上蛛网膜与硬脑膜内层紧密粘连，影像学上无法区分。因此，强化时分为硬脑膜-蛛网膜强化和软脑膜-蛛网膜下腔强化。硬脑膜-蛛网膜强化时沿颅骨内侧面，而软脑膜-蛛网膜下腔强化时沿脑表面，且伸入脑沟。正常情况下可出现硬脑膜-蛛网膜强化，但不会出现软脑膜-蛛网膜下腔强化。
研究发现，正常脑膜强化的长度应<75px,强化的范围应<50%。MC脑膜受累的形态学改变可分为弥漫性和结节性两种类型。李军东等认为脑膜结节型或混合型强化是MC患者较具特征性的表现。本例在MRI增强扫描时发现左侧额叶部分软脑膜及蛛网膜线型强化，脑组织未见明显强化。MC常需与结核性脑膜炎相鉴别。结核性脑膜炎主要表现为弥漫性线型强化，尤以基底池及环池周围异常强化明显；结节型强化需与脑结核球相鉴别，在颅底形成结核球时出现类似结节型强化，但这种结核球一般只出现在颅底而不会出现在脑凸面脑膜或室管膜下。
2.2实验室检查特点
MC的诊断依靠脑脊液和影像学检查。脑脊液的检查包括颅内压的测定、脑脊液的生化检查及细胞学检查，且脑脊液细胞学检查是确诊MC的主要依据。Clarke研究发现在MC患者中脑脊液的生化检查均存在异常。吕斌等回顾性分析92例脑膜癌病患者的临床资料发现：糖含量降低者达73.03%；颅内压升高者为71.76%；蛋白升高者为70.79%；白细胞升高较低，为38.64%；超过一半的患者出现氯化物降低。在没有细胞学支持下，MC与结核性脑膜炎应进行鉴别，在结核性脑膜炎患者脑脊液中同样存在蛋白升高和糖降低，因此应结合MRI及细胞学检查进行区分。
本例患者主要表现在脑脊液中糖较低，且第二次检查中糖的浓度较第一次明显下降，具体原因不明，可能与糖酵解、血糖通过血脑屏障受阻等有关；颅内压明显升高，白细胞也是轻度升高，且第二次出现蛛网膜下腔出血后白细胞升高明显；氯化物未见降低，反而升高，可能与患者进食较差，且补液不足有关。Pavlidis等报道，首次脑脊液检查阳性率为45%，再次检查可提高为80%~90%，米芳等报道首次脑脊液检查阳性率为44%。但其敏感性为75%~90%，特异性为100%。虽然重复穿刺留取脑脊液细胞学检查可提高确诊率，但仍有5%~10%的阴性率。
在留取脑脊液的量上应采集足量的脑脊液，尤其在发病早期，肿瘤细胞在脑脊液中含量较少。Strik等研究认为，采集10mL脑脊液可明显提高肿瘤细胞检出的阳性率，且不增加患者的不良反应。
综上，MC没有诊断的金标准，MRI对MC的诊断没有明显的特异性，但增强扫描中脑膜的异常强化有参考价值；脑脊液生化检查异常较高，主要特点为颅内压及蛋白的升高，糖及氯化物的降低；结合脑脊液的细胞学检查可以明显提高确诊率。
