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多数牙先天缺失复杂牙列种植修复方案

2022.2.09

先天缺牙又称牙齿数目不足，属牙齿发育异常疾病中重要的一部分。先天缺牙是在牙胚形成过程中未能发育和未形成牙齿的，或在牙胚发育早期即牙蕾形成期的先天性异常。缺牙数目少于6颗为个别牙先天缺失，缺牙数目大于等于6颗为多数牙先天缺失。在多数牙先天缺失的复杂情况下，种植修复通常是最佳治疗方案。结合患者牙列缺损及牙槽骨高度情况，合理地选择不同的骨增量技术恢复牙槽骨高度，从而进行种植修复设计是保障最终修复效果的关键。

多数牙先天缺失通常为恒牙及乳牙同时存在的混合牙列，恒牙缺失部位及乳牙滞留部位常伴有不同程度的牙槽嵴宽度及高度的不足，从而影响种植体的植入。通过充分的术前锥形束CT（cone beam computerized tomography，CBCT）评估，合理选择相应的手术术区及骨增量技术，选择不同的种植体植入位点的手术设计及修复方案，可以最大程度地降低种植体植入的难度，最大程度地恢复牙槽骨宽度及高度，以获得良好的修复效果。目前onlay植骨术、骨劈开技术、上颌窦提升术及引导骨组织再生术（guided bone regeneration，GBR）是临床上常用的恢复牙槽骨高度及宽度不足的骨增量技术。本文通过已行种植修复完成的病例，讨论多数牙先天缺失伴骨量严重不足的种植修复方案的设计。

1. 材料和方法

患者为2013—2016年于四川大学华西口腔医院就诊的3例多数牙先天缺失患者。口腔内牙齿均表现为多数恒牙缺失（≥6颗），既往无牙齿脱落，也无拔牙史；X线检查未见颌骨内该缺失牙的牙胚，存留恒牙多伴有畸形、异位； CBCT示恒牙缺失或乳牙滞留部位均伴有不同程度牙槽骨高度及宽度的严重不足，上颌后牙区最低牙槽骨高度小于2 mm，牙槽骨宽度最窄处小于1 mm。

详细记录患者缺牙的数目、部位，有无面形改变及错畸形。在进行种植体植入方案设计时，首先应确定需要拔除的滞留乳牙，针对异位恒牙应转诊正畸科进行正畸治疗或考虑行全瓷牙修复。对于骨量不足的缺牙位点，应详细测量每个部位牙槽骨的宽度及高度，根据骨缺损程度的不同选择适合的骨增量术式；对于骨量极度不足的缺牙位点，应选择性避开种植体的植入。先天缺牙患者在种植体手术时，通常会一次性植入多枚种植体，在手术前根据手术设计方案制作导板，将其应用于手术中引导种植体的植入是常规方法。在导板的引导下，可以节省传统手术方式中种植体定点定位的时间，依据预先设计好的种植体位置进行种植体植入，简化手术步骤，缩短手术时间，进而减小术后反应。

患者1，男，17岁，口内检查示：12、13、14、15、17牙，22、23、24、25、27牙，31、32、33、35、36、37牙，41、42、43、44牙缺失；52、53、63、65、81、 82乳牙滞留；38牙埋伏阻生。11、21牙畸形异位，间隙较大，左上颌侧切牙区及下颌前牙区牙槽骨极窄，呈刃状，右上颌前磨牙区骨量较窄，腭侧骨缺损明显（图1A）。

治疗过程：1）分别行右上颌前磨牙区及下前牙区onlay植骨术，下颌前牙区取颏部自体骨块（图1B），避免开辟第二术区，减轻患者痛苦，术中拔除滞留乳牙52、53、81、82；2）避开22、23牙位点，于24牙位点行经牙槽嵴顶上颌窦提升术同期植入种植体1枚，行21—24牙（三单位）烤瓷桥修复，降低手术难度，减小手术风险，术中拔除滞留乳牙 63、65；3）正畸转诊评估后，因牵引易导致11、21牙松动脱落，故行烤瓷冠修复关闭其间隙，而患者为低笑线型患者，降低了美学风险；4）12、13、24、25、31、33、35、36、41、43牙位共植入10枚种植体；5）利用16、47、46牙稳定的咬合关系，分阶段进行永久修复，根据右侧天然恒牙正常的咬合高度修复左侧后牙，左侧后牙修复完成后再进行右侧后牙修复，最后进行前牙修复。分阶段的修复方式降低了修复复杂性，避免了咬合重建，患者肌肉关节适应良好，最终完成上部修复（图1C）。

图1 患者1的治疗图片。A：术前口内照；B：下前牙区onlay植骨术；C：修复完成全景片。

患者2，女，19岁，口内检查示： 12、14、15、16、17牙，22、24、25、26、27牙，31、35、36、37牙，41、45、46、47牙缺失；52、62、71牙乳牙滞留；11牙畸形，23牙异位，31、41牙缺牙间隙较小；双侧上下颌后牙区牙槽骨骨量高度及宽度均严重不足（图2A）。

治疗过程：1）双侧上颌后牙区行经侧壁开窗式上颌窦提升术（图2B），左下颌后牙区行骨劈开术，右下颌后牙区行onlay植骨术，取右侧外斜线骨块，避免开辟第二术区，减轻患者痛苦，术中拔除滞留乳牙52、62、71；2）12、14、15、16、22、23、25、26、35、36、45、46牙位共植入12枚种植体；3）11、23牙行全瓷冠修复恢复牙体外形；4）32—42牙行三单位全瓷桥修复；5）上架，行全口排牙，根据合适的咬合高度进行咬合重建，行固定临时冠修复（图2C），调改试用临时冠3个月后对肌肉及关节进行评估，在患者适应的咬合关系上行永久冠修复，最终完成上部修复（图2D）。

图2 患者2的治疗图片。A：术前口内照；B：右上颌后牙区上颌窦侧壁开窗式提升术；C：临时冠修复；D：修复完成全景片。

患者3，女，18岁，口内检查示：11、12、13、14、15、17牙，21、22、23、24、25、27牙，31、32、33、34、35、36、37牙，41、42、43、44、45、47牙缺失；52、53、55、61、62、63、71、72、73、74、75、81、82、83、84、85乳牙滞留；双侧上颌前磨牙区牙槽骨骨量极窄，腭侧骨缺损明显（图3A）。患者活动义齿佩戴10余年。

治疗过程：1）双侧上颌后牙区行onlay植骨术，骨块钉于腭侧骨板（图3B），恢复其腭侧骨宽度；2）术前上架，全口排牙，根据合适的咬合高度进行咬合重建，拟定种植体植入位点，制作导板（图3C）；3）11、13、15、21、23、25、31、33、35、41、43、45牙位共植入12枚种植体，术中拔除滞留乳牙52、53、61、62、63、71、72、73、74、81、82、83、84；4）患者调改试戴活动临时义齿3个月后，对肌肉关节进行评估，在患者适应的咬合关系上进行永久冠修复；5）术前与患者沟通，评估55、75、85乳牙稳定性后，决定保留55、75、85乳牙，在患者适应的咬合高度上进行全瓷冠修复，最终完成上部修复：11—15全瓷桥；21—25全瓷桥；31—35全瓷桥；41—45全瓷桥；16、55、26、75、46、85全瓷冠修复（图3D）。