心电图分析：良性变异or异常表现？（二）
虽然对于成人心电图的正常间隔范围数据，绝大多数医师都已经熟稔于心，但儿童心电图有不同的正常值，和成人心电图相比阅读有一定困难。人口研究确定了不同年龄儿童心电图的正常值，这在心电图的阅读中应当予以参考。然而，即使有了这些数值的帮助，做出诊断依旧可能存在困难。根据儿童年龄及性别的不同，正常值也存在差异，但是多数病理状态均落在这些正常值之外。一起来看看你能否识别出下列心电图是良性变异还是异常表现吧。
【例1】
16岁男孩，因胸部压迫感和轻度呼吸困难被送往急诊，心电图见下图。这不是患者的第一次发作，但这是第一次引起他父母的关注。患者已产生轻微运动不耐受。体格检查示患者血压为108/50mmHg，心率约60次/分，律齐。胸壁无触痛。下一步应当作何处理？
A. 为可能的经皮起搏做准备
B. 静脉注射阿托品0.02mm/kg
C. 什么也不做，因为这是一个良性的小儿心电图
D. 开始应用胺碘酮治疗
E. 留院进行电生理研究
答案：C. 什么也不做，因为这是一个良性的小儿心电图
心电图示异位交界性心律。注意正常节律中并没有P波（紫色箭头）。逆行P波有时可出现在QRS波群后面，或者轻微埋在T波下面。在儿童中，交界性心律是最常见的良性发现。它可以由急性应激源引起，如感染、氧饱和度下降及迷走神经兴奋等。在急诊室内短暂的运动试验中，患者的心率适当上升。尽管患者心前区QRS波群高尖，但患者并没有左心室肥大。最为适当的处理是安排小儿心内科医师门诊随访。
【例2】
15岁男孩，在第一次高中篮球赛中晕厥发作，被送往急诊。心电图如下图所示。鉴于存在异常的可能性，医师建议患者在完成心内科完整评估之前不要参与任何剧烈运动。患者可能存在的结构异常是？
A. 旁路
B. 室间隔缺损
C. Ebstein畸形
D. 肥厚型心肌病
E. 冠状动脉异常
答案：D. 肥厚型心肌病
心电图示V1导联突出的间隔R波（蓝色箭头）及前部导联的间隔Q波（红色箭头），这是肥厚性心肌病室间隔肥厚的特征表现。体格检查中可以出现特征性的收缩期杂音，下蹲时减弱，Valsalva动作或握拳时增强。超声心动图可以确诊本病，这应该在儿科心脏病学评估中完成。初期治疗主要关注于足够的水分摄入和β受体阻滞剂的使用。出现昏厥时，辨别流出道梗阻引起的室性心律失常十分重要，通常可由超声心动图识别。胺碘酮可以减少心源性猝死的风险。
【例3】
11岁女孩，来自玛莎葡萄园岛，由于低热及足球场上运动不耐受而就诊于儿科门诊，主要表现为易疲劳及全身乏力。她的12导联心电图及长V1导联如下图所示。在这次发作前，她一直身体健康，发育正常，并且未有过心悸、胸痛、晕厥及运动不耐受发作。其家中没有心脏相关药物。下一步应当怎么处理？
A. 什么也不做，因为这是一个良性的小儿心电图
B. 进行超声心动图检查来评估是否患有先天性心脏病
C. 立即开始经皮起搏
D. 进行莱姆病血清学检查
E. 开始异丙肾上腺素治疗
答案：D. 进行莱姆病血清学检查
这名儿童出现了一度房室传导阻滞，PR间期明显延长至310毫秒。这是由于迷走神经张力增加引起的结果，是最为常见的儿科变异，特别是在跑步者中。无症状的一度房室传导阻滞通常不需要进一步检查及治疗，然而，许多先天疾病、感染因素、免疫因素或中毒状态同样可能引起PR间期延长。该患者来自莱姆病流行地区。莱姆病可以表现为一度至完全房室传导阻滞不等。在这名患者中，莱姆病滴度呈阳性，已使用多西环素疗法治愈。几周之后复查心电图显示患者PR间期已恢复正常。
【例4】
12岁男孩，运动员，因胸痛被送往急诊。到达急诊后，查体发现其有可复现的胸壁压痛。父母称近期患者进行过心电图检查，由于地方中学生运动员近期在运动中猝死。心电图被机器判定为异常（因此父母十分紧张）。下一步应该怎样处理？
A. 检查至少两组心肌酶
B. 在急诊室进行心内科会诊
C. 行超声心动图检查
D. 安慰病人和他的父母
E. 留院观察
答案：D. 安慰病人和他的父母
心电图示右心前区导联T波倒置（红色箭头），这是正常表现。V1～V3导联T波的形态在儿童期间是动态变化的。新生儿至3日龄在V1导联T波为征象，但是在一星期后便会倒置。V2及V3导联的T波在幼年早期同样为倒置，事实上，年轻时期的T波直立反而可能为异常表现。随着年龄的增长，在青春期时T波会按照V3、V2、V1导联的顺序逐步直立，这种转换过程在青春期前的孩子十分明显，V3导联会出现接近于双向T波的形态。
【例5】
6岁女孩，在儿科诊所的体检中发现收缩期杂音。她的12导联心电图及长II导联如下图所示。这是患者第一次在此进行心内科检查，此前没有与心脏杂音相关的记录。对于该患者的心电图，最合适的解释是？
A. 心房颤动
B. 病态窦房结综合征
C. 二度莫氏I型房室传导阻滞
D. 房性早搏
E. 窦性心律不齐
答案：E. 窦性心律不齐
该患者的心电图示明显窦性心律不齐表现。窦性心律不齐的表现虽然有点夸张，但是它是与呼吸相关的正常变异，检查中可以表现为明显的不规则心脏节律。窦性心律不齐在儿童群体中十分常见，不过可能不如本例患者这般明显。根据本例心电图，该患者不需要下一步处理，然而由于患者出现了可能为生理性的心脏杂音，稳妥起见可以进行超声心动图检查。
（未完待续）
