心电图分析：良性变异or异常表现？
第一期：心电图：良性变异or异常表现？（一）" textvalue="儿童心电图：良性变异or异常表现？（一）">儿童心电图：良性变异or异常表现？（一）
【例6】
16岁男孩，因晕厥发作被送往急诊。心电图如下图所示。患者为运动员，但这次晕厥是在家发作的。患者发作前身体存在不适，过去24～48小时出现了恶化的发热、头痛、肌肉痛及关节痛。患者还感到胸痛，但由于他近日全身都酸痛不已，因此不能确定胸痛与全身疼痛是否相关。对此最可能的解释是？
A. 正常儿童心电图变异
B. 窦性心动过速
C. 心包炎
D. 窦性心律，左心室肥厚
E. 急性ST段抬高性心肌梗死
答案：A. 正常儿童心电图变异
出现在胸前导联的ST段抬高是伴J点抬高（紫色箭头）的良性早期复极化，这在儿童群体中是正常表现。ST段的形态表现为凹面（向上弯曲），因此不必担心，而凸面（向下弯曲）则更可能提示急性心肌梗死。心包炎的典型ST段弥漫性抬高在本例中未出现；PR段压低也未出现。虽然侧壁导联出现R波高电压，但这一表现在年轻人和体型偏瘦的运动员中十分常见，并不提示不良预后。
【例7】
16岁男孩，运动员，在体育活动前进行常规体检。下图是患者的心电图。值得注意的病史是，患者有过心悸发作，并有过一次近乎晕厥发作，当时患者认为是自己劳累过度导致的，因此从未去看过医生。在急性室上性心动过速事件中，下述哪种药物可以使用？
A. 地高辛
B. 普鲁卡因胺
C. 腺苷
D. 美托洛尔
E. 维拉帕米
答案：B. 普鲁卡因胺
这名患者的心电图中有特征性δ波、PR间期缩短及QRS波群增宽（肢体导联更易观察），提示患者患有预激综合征。在房性心律失常中，由于缺乏房室结正常的递减传导过程，药物阻断房室结可能导致下传的旁路增加。在房颤或房扑中，心房率1:1下传可能会诱发致命的室颤。对于稳定的室上性心动过速，腺苷可能会诱发房颤，因此最好避免。上述列出的药物中，普鲁卡因胺是对房室结影响最小的药物，但是，如果手边没有普鲁卡因胺，并且患者血流动力学的稳定性存在问题，那么胺碘酮是一个合理的选择。
【例8】
15岁亚洲男孩，在体育课上因癫痫发作被送往急诊。下图为12导联心电图。该患者没有类似发作病史，并且患者称发作之前曾出现过心悸。患者的心电图被机器识别为“急性心肌梗死”。患者的心电图实际上为何种异常？
A. 预激综合征
B. Brugada综合征
C. Ebstein畸形
D. 致心律失常性右室心肌病
E. Yamaguchi综合征
答案：B. Brugada综合征
心电图显示为Brugada综合征的典型改变，这是与SCN5A基因（同样与长QT间期综合征）相关的一类钠离子通道异常疾病，在亚洲相对更为常见。下图中显示的这个“海湾形”的QRS波由右束支传导阻滞、下斜形的ST段（红色箭头）和倒置的T波（蓝色箭头）组成。ST段在T波直立的导联同样可能表现为马鞍状。对于Brugada综合征患者而言，只有植入心脏除颤器可以防止致死性心律失常。此时应当安排紧急的心内科评估。
【例9】
17岁男孩，心悸急性发作。患者否认胸痛及呼吸急促，但处于焦虑状态，感觉很不舒服。他并没有已知的心脏病病史，此前没有过类似发作。血压平稳，106/48mmHg。胺碘酮注射和快速静推腺苷没有使心脏成功复律。下一步应该做的是？
A. 心脏同步电复律
B. 静脉注射地尔硫卓
C. 静脉注射美托洛尔
D. 立即除颤
E. 静脉注射维拉帕米
答案：E. 静脉注射维拉帕米
该患者为维拉帕米敏感的特发性左室心动过速急性发作，这是一类发生在无严重心脏结构异常的年轻男性的，单形性室性心动过速。病因通常是室间隔的折返回路，尤其是左后分支。该病的心电图特点是电轴左偏，或者在一些严重病例中（如本例）出现极度电轴右偏，如本例中I导联和AVF导联所见，另外同样存在特征性的右束支传导阻滞形态。终止急性发作通常需要静脉注射维拉帕米，但是长期治疗需要异常折返回路的消融。该病的长期预后通常良好。
（全文完）
