一例患者发作性气促、胸闷伴晕厥多年病例分析
病例资料
患者女，57岁，因“发作性气促、胸闷伴晕厥四年余，加重半个月”于2013年4月24日入院。入院前近半个月来症状加重，气促、胸闷伴晕厥发作频繁，当地医院予降压、强心、利尿等处理后转来我科。
查体：体温37.2℃，脉搏71次/min，呼吸19次/min，血压146/67mmHg（1mmHg=0.133kPa），两肺呼吸音粗，心尖搏动点位于第五肋间左锁骨中线外侧12.5px，心浊音界有所扩大，律齐，胸骨右缘第2肋间可闻及3/6级以上收缩期粗糙喷射性杂音，心尖区可闻及响亮粗糙、音调较高的3/6级以上收缩期吹风样杂音，四肢末段畸形，关节强直，四肢水肿明显。
心脏超声示：主动脉瓣中度狭窄，脱垂伴重度关闭不全，赘生物可能，二尖瓣中-重度关闭不全，三尖瓣中度关闭不全，射血分数（EF）55%。
生化全套：乳酸脱氢酶248 U/L，三酰甘油2.34 mmol/L，钠146.5 mol/L，C-反应蛋白44.5 mg/L，尿酸434 umol/L，腺苷脱氨酶33.6 U/L，L-胆固醇3.15 mmol/L，载脂蛋白B1.36 g/L，谷氨酰转肽酶79.9 U/L。
入院诊断：（1）主动脉瓣狭窄伴关闭不全；（2）二尖瓣关闭不全；（3）三尖瓣关闭不全；（4）心功能IV级；（5）高血压病；（6）类风湿性关节炎；（7）甲状腺功能减低。4月26日送3组血培养，取血间隔30min。
4月28日最高体温：39.01，检验科报告血培养结果为革兰阳性菌。
修正诊断为：（1）感染性心内膜炎a.主动脉瓣狭窄伴关闭不全，b.二尖瓣关闭不全，c.三尖瓣关闭不全；（2）心功能IV级；（3）高血压病；（4）类风湿性关节炎；（5）甲状腺功能减低。
治疗：经验性给予万古霉素0.5g，3次/d。4月30日三次血培养结果均为“猪红斑丹毒丝菌”，药敏结果示菌株对青霉素、头孢曲松、左氧氟沙星敏感，对复方磺胺甲噁唑、诺氟沙星、多黏菌素及万古霉素耐药，遂改为青霉素8.0MU2次/d。
5月21日血培养结果：无细菌生长。5月22日行主动脉瓣置换+二尖瓣成形+三尖瓣成形手术，赘生物培养阴性。术后继续抗感染治疗6周，患者于7月5曰康复出院。随访3个月未见复发。
讨论
感染性心内膜炎临床表现缺乏特异性，不同患者差异很大，老年或免疫缺陷患者甚至无明确发热病史。超声心动图和血培养是诊断感染性心内膜炎的两块基石。患者超声心动图异常（赘生物可能），且有血培养阳性、瓣膜病变、发热（体温>38.℃），根据改良杜克（Duke）标准，可确诊为感染性心内膜炎。
在感染性心内膜炎的致病菌中，草绿色链球菌、金黄色葡萄球菌和肠球菌等阳性球菌最为常见，猪红斑丹毒丝菌引起感染性心内膜炎国内鲜见报道。猪红斑丹毒丝菌是人畜共患的病原菌。
丹毒丝菌属主要包括两个种，红斑丹毒丝菌（E. rhusiopathiae）和扁桃体丹毒丝菌（E. tonsillarumm），1880年由Koch首次分离，1886年被描述为猪丹毒，1909年Rosenbach从人类类丹毒引起的皮肤损伤分离出该菌，才被认为是人类的致病菌。
丹毒丝菌是引起猪、火鸡、鸡、鸭、食火鸟和羊等动物产生严重疾病的致病菌。人感染该菌一般通过接触感染的动物或被其污染的产品。虽然不同类型的动物、禽类均携带该致病菌，引起人类感染的最重要的猪红斑丹毒丝菌宿主是猪。
20%~40%的健康猪贮藏该菌，且多于猪的扁桃体或排泄物中检测到。猪红斑丹毒丝菌可以在水中存活达2周，在咸肉、熏火腿中存活几周，在黏土、被污染的土壤或动物尸体中长期存活。
猪红斑丹毒丝菌感染的危险因素是职业性接触携带致病菌的动物，细菌通过受损的皮肤感染，甚至有报道通过完整皮肤。另有报道有一例猪红斑丹毒丝菌感染致肺炎患者，提示该菌也许可以通过吸入传播，但尚不确定。人与人之间的传播尚未有报道。本例患者为家庭主妇，养鸡2年余，但没有明显皮肤、黏膜外伤史，感染途径不明。
猪红斑丹毒丝菌是一种薄的、多形的、非孢子的专性厌氧的革兰阳性杆菌。它不会运动，不能发酵蔗糖且不能形成清楚的菌落，是略微α溶血的兼性厌氧菌。它需要各种各样的氨基酸、核黄素和少量油酸生长。对过氧化氢酶、氧化酶、甲基红、吲哚和福格斯-普里斯考尔反应阴性。
较多应用的检测方法是API Coryne系统或聚合酶链反应技术。猪红斑丹毒丝菌可以通过两种不同的方式逃避免疫系统，当缺乏特殊的宿主抗体，可以避免免疫细胞的吞噬作用，这可能是由形成不耐热的荚膜所导致；而存在特殊抗体时，该菌尽管遭遇了被免疫细胞吞噬仍能继续在细胞内繁殖。有报道称神经氨酸酶在细菌接触和侵人宿主细胞中起重要作用，但机制尚不明确。
猪红斑丹毒丝菌感染最常见的为类丹毒样皮肤感染，感染部位肿胀、疼痛、呈紫色、发硬，大多数案例发生于夏季秋初，感染者年龄跨度大，损伤持续2~4周，有自限性；也可能会产生更严重的表皮症状，伴随广泛的、紫斑疹，呈紫色且有容易辨认的、隆起的边缘，疼痛且瘙痒。报道常显示疹子先发，接下来可能是咽炎。
血培养一般为阳性，偶尔也会引起局部的淋巴管炎、关节炎，伴高热，也可引起心内膜炎、败血症等疾病，特别是对于有免疫缺陷的患者（红斑狼疮患者、HIV感染者、口咽癌患者等）。儿童感染该菌可能会发生急性白血病、新生儿败血症等。
在治疗方面，Venditti等对10株猪红斑丹毒丝菌株的药敏试验结果显示，该菌对青霉素、头孢噻肟、头孢曲松、哌拉西林、克林霉素和氟喹诺酮类药物敏感。
6株对万古霉素耐药，4株中介。该菌对万古霉素耐药是内在性耐药而非获得性耐药，且有赖于vanC型基因替考拉宁和达托霉素对该菌的抑制作用稍强于万古霉素，但都不令人满意。
总之，β-内酰胺类抗生素是该菌的首选药物，氟喹诺酮类药物可用于β-内酰胺类过敏的患者。本例患者感染的猪红斑丹毒丝菌对青霉素等敏感，治疗6周后患者康复，随访后未见复发。
猪红斑丹毒丝菌不是感染性心内膜炎的常见致病菌，且感染途径具有极大的隐蔽性，提示临床医师在诊断时应详细询问患者病史、接触史，结合临床症状、辅助检查结果，及早明确病原菌，这是治疗成功的关键。
