肾移植及其用药物治疗（一）
肾移植与透析相结合已经成为治疗不可逆慢性肾衰竭的有效措施。为预防移植后排异反应，接受肾移植的患者均应终身服用免疫抑制药，且应根据供受者配型相符程度、免疫抑制药对受者的疗效及副作用制定个体化治疗方案，并且术后不同时期也应有不同用药方案。
常用的免疫抑制药有环孢素(CsA)、他克莫司(FK506)、吗替麦考酚酯(MMF)等。为减少不同药物的不良反应、节省费用及临床病情的变化，常常是三种不同作用途径的药物联合应用，即二联、三联、短期四联用药，方案如下：
二联用药：①CsA或FK506或硫唑嘌呤(Aza)＋泼尼松或CsA②FK506＋Aza；
三联用药：CsA或FK506＋Aza或MMF＋泼尼松；
四联用药：CsA或FK506＋Aza或MMF＋泼尼松＋短期使用生物制剂。
肾移植术后3个月内，尤其是术后2～4周内，是肾移植成功的关键阶段，急性排斥反应大部分都发生在这一时期，为了加强预防移植肾急性排斥反应的效果，移植前就可用药预防。目前最常用的抗排异药物是CsA和糖皮质激素。经济条件许可时，可用FK506替代CsA。如果患者有肝功能异常、慢性肝炎，则宜用MMF替代Aza，FK506替代CsA，以预防加重肝损害。
移植术后3～6个月，若患者无并发症发生，则进入了维持治疗期间。此期的免疫治疗方案各个移植中心并不相同，往往取决于患者的病情、经济状况及肾移植医生的临床用药经验，大多使用二联、三联治疗。在治疗过程中应特别注意CsA或FK506的血药浓度，调整药物用量。
环孢素
【适应症】用于：(1)预防同种异体肾、肝、心、骨髓等器官或组织移植所发生的排斥反应，也适用于预防及治疗骨髓移植时发生的移植物抗宿主反应(GVHD)。
(2)经其他免疫抑制剂治疗无效的狼疮肾炎、难治性肾病综合征等自身免疫性疾病。
【注意事项】
(1)本品由乳汁分泌，对哺乳的婴儿可产生高血压、肾毒性、恶性肿瘤等潜在危险，故服用本品的母亲不得哺乳。
(2)下列情况慎用：孕妇、肝肾功能不全者、高钾血症、感染、肠道吸收不良和对本品不耐受者等。
(3)儿童用量可按或稍大于成人剂量计算。
(4)老年人因易合并肾功能不全，故应慎用本品。
(5)用药期间，定期检测肝、肾功能和监测血药浓度，以调整用药剂量。还应定期检查血压、血脂、血钾和镁。
(6)本品经动物实验证明有增加致癌的危险性。人类也有并发淋巴癌、皮肤恶性肿瘤的报告，但尚无导致诱变性的证据。
(7)若本品已引起肾功能不全或有持续负氮平衡，应立即减量或至停用。
(8)若发生感染，应立即用抗生素治疗，本品亦应减量或停用。
(9)在预防止疗器官或组织移植排斥反应及治疗自身免疫性疾病方面，本品的剂量常因治疗疾病、个体差异用本品后的血药浓度不相同而并不完全统一，小儿对本品的清除率较快，故用药剂量可适当加大。
【禁忌证】对环孢素及任何赋形剂过敏者、严重肝肾损害、未控制的高血压、感染及恶性肿瘤者、孕妇和哺乳期妇女。
【不良反应】
(1)常见厌食、恶心、呕吐、齿龈增生伴出血、疼痛、约1/3用药者有肾毒性，可出现血清肌酐、尿素氮增高，肾小球滤过率减低等肾功能损害、高血压等。牙龈增生一般在停药6个月后消失。慢性、进行性肾中毒多于治疗后约12个月发生。
(2)少见惊厥，其原因可能为本品对肾毒性及低镁血症有关。此外本品尚可引起AST及ALT升高、胆汁郁积、高胆红素血症、高血糖、多毛症、手震颤、高尿酸血症伴血小板减少、溶血性贫血、四肢感觉异常、下肢痛性痉挛等。此外，有报告本品可促进ADP诱发血小板聚集，增加血栓烷A2的释放和凝血活酶的生成，增强因子Ⅶ的活性，减少前列环素产生，诱发血栓形成。
(3)罕见胰腺炎、白细胞减少、雷诺综合征、糖尿病、血尿等。(过敏反应一般只发生在经静脉途径给药的患者，表现为面、颈部发红，气喘、呼吸短促等。)产生各种不良反应大多与使用剂量过大有关，防止反应的方法是经常监测本品的血药浓度，调节本品的全血浓度，使能维持在临床能起免疫抑制作用而不致有严重不良反应的范围内。有报道认为如在下次服药前测得的本品全血谷浓度约为100～200ng／ml，则可达上述效应。如发生不良反应，应立即给相应的治疗，并减少本品的用量或停用。
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【用法和用量】下列剂量范围仅作为用药的指南。环孢素血浓度的常规监测是很重要的，该结果可用来决定本品的剂量，以达到预期的血药浓度。
除了某些情况需静脉滴注外，对大部分病例，推荐口服治疗。
(1)成人：①器官移植：采用三联免疫抑制方案时，起始剂量一日 6～11mg/kg/并根据血药浓度调整剂量，根据血药浓度每2周减量一日
0.5～1mg/kg，维持剂量一日 2～6mg/kg，分2次口服。 在整个治疗过程，必须在有免疫抑制治疗经验医生的指导下进行。② 骨髓移植
预防GVHD：移植前一天起先用环孢素注射液，一日2.5mg/
kg，分2次静脉滴注，待胃肠反应消失后(约0.5～1月)，改服本品，起始剂量一日6mg/kg，分2次口服，一月后缓慢减量，总疗程半年左右。治疗GVHD：单独或在原用糖皮质激素基础上加用本品，一日2～3mg/kg，分2次口服，待病情稳定后缓慢减量，总疗程半年以上。③
狼疮肾炎、难治性肾病综合征：初始剂量一日4～5mg/kg，分2～3次口服，出现明显疗效后缓慢减量至一日2～3mg/kg，疗程3～6月以上。
(2)儿童，用量可按或稍高于成人剂量计算。
【制剂与规格】环孢素胶囊：(1) 10mg；(2)25mg；(3)50mg；(4)100mg。环孢素注射液：5ml：250mg。环孢素口服液(微乳化溶液)：50ml：5g。
麦考酚吗乙酯
【适应症】用于预防同种肾移植病人的排斥反应及治疗难治性排斥反应，可与环孢素和糖皮质激素同时应用。
【注意事项】
(1)肝脏疾病 在酒精性肝硬化志愿者，肝脏实质疾病对MPA的糖苷酸化过程相对无影响，严重的胆道损害，如原发性胆汁性肝硬化，可能对这一过程产生影响。
(2)肾脏疾病
①严重慢性肾功能损害(肾小球滤过率＜25mL/min)，病人服用单剂量吗替麦考酚酯胶囊后，血浆麦考酚酸(MPA)和MPA的酚化葡萄糖苷糖(MPAG)的曲线下面积，比轻度肾功能损害病人及健康人高，应避免使用超过一次1g，一日2次的剂量，并且应对这些病人密切观察。②移植后肾移植功能延迟的病人，平均0～12小时MPA曲线下面积与正常恢复病人相仿，但MPAG0～12小时曲线下面积前者比后者高2～3倍。对这些肾功能延迟恢复的病人无需调整剂量，但应被密切观察。
(3)对大鼠的研究发现本品可从乳汁中分泌。哺乳妇女不宜用。
(4)下列情况慎用 肝、肾、心严重功能不全者。
(5)接受肝脏同种异体移植的儿童患者安全性及有效性尚未确定。
(6)与年轻人相比，老年人可能不良反应更多，剂量选择慎重。
(7)在用药期间宜定期(1～3月)监测血象、肝功能等。第一个月每周一次进行全血细胞计数，第二和第三个月每月2次，余下的一年中每月1次。如果发生中性粒细胞减少(中性粒细胞绝对计数<1.3×109/L)，本品应停止或减量使用，并对这些病人密切观察；本品出现ALT升高不超过正常值3倍且不伴黄疸者可以继续用，但应追踪观察，如不恢复则需停药。
(8)接受免疫抑制疗法的病人常采用联合用药的方式，
(9)服用本品作为联合应用免疫抑制药物时，有增加淋巴瘤和其他恶性肿瘤(特别是皮肤癌)发生的危险。免疫系统的过度抑制也可能对感染的易感性增加。
(10)本品起效时间较长，一般为3～6个月，因此判断药物的有效性宜在服用规定剂量的3个月以后。
(11)本品不能与硫唑嘌呤同时使用，对这两种药物的同时使用尚未进行试验。
(12)妊娠妇女避免使用本品，除非对胎儿潜在益处大于潜在危险。
【禁忌证】对麦考酚吗乙酯和麦考酚酸有超敏反应者。麦考酚吗乙酯静脉制剂禁用于对聚山梨醇酯80(吐温80)有超过敏反应的患者。
