一例肾移植后肺部感染伴发热病例分析
肺部感染是肾移植术后的并发症，其发展隐匿，病情变化迅速，易发展为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，是肾移植后受者死亡的危险因素，肾移植后肺部感染的病原微生物多样性，故多为混合性感染，且多为耐药菌群和机会致病菌。合理及时调整抗生素是治疗的关键性因素。由于临床药敏结果往往滞后，早期临床经验性用药是肺部感染治疗的关键。2012年我院收治了1例肾移植后肺部感染伴发热，现报告如下。
临床资料
患者，男性，61岁，因“肾移植后14年，反复发热伴咳嗽、咳痰7个月”于2012年11月19日入院。患者1999年因尿毒症行肾移植，术后采用他克莫司+环孢素A+泼尼松预防排斥反应，肾功能恢复良好。2012年2月12日我院门诊复查血肌酐200 μmol/L，使用他克莫司+泼尼松维持治疗，血肌酐控制在150～160 μmol/L。2012年3月停用他克莫司，继续维持泼尼松20 mg/d。
2012年11月初受者出现发热，伴咳嗽、咳痰，胸闷气急，胸部持续性钝痛，以右侧为主，痰培养提示有热带念珠菌及粪肠球菌；胸部CT提示，双肺多发炎症，双肺下叶结节，心包积液，主动脉钙化、双侧胸腔积液。受者本次入院以肺炎收入，一般情况差，双肺呼吸音粗，右下肺呼吸音低，可及湿罗音。胸部X线片显示，双边弥漫密度斑片状影，以双下肺明显。
实验室检查提示：白细胞计数为10.9×109/L，血红蛋白为106 g/L，血小板计数138×109/L；C反应蛋白为143 mg/L，血肌酐为296μmol/L。心电图、超声心动图未见异常。入院后因胸闷气急、经皮血氧饱和度(SpO2)偏低，间断采用无创面罩呼吸机辅助呼吸，拟诊断为社区获得性肺炎(革兰阳性菌+真菌混合感染)，采用伏立康唑片口服+卡泊芬净+利奈唑胺静脉滴注抗感染、化痰、保肝、护肾及维持内环境稳定等治疗，经过3周治疗，受者体温恢复正常，咳嗽、咳痰好转，为白色粘痰。
2012年11月28日复查胸部CT提示，两肺炎症、两肺散在陈旧灶，双侧胸腔及右侧叶间裂积液，双肺部分不张。11月29日受者再次出现发热，体温为38.2℃，当天行支气管镜检查提示，气管及双侧各级支气管内较多自粘分泌物，以双下叶为多，予吸除分泌物，考虑气管、支气管炎性改变，于右肺下叶背段、基底段行刷捡，刷检细菌培养阴性，真菌培养阴性，尿培养检出产气肠杆菌(环丙沙星敏感)，血常规显示血小板80×109/L，遂将利奈唑胺改为替考拉宁联合左氧氟沙星抗感染，用药3 d后受者仍间断低热，痰多不易咳出，同时有腹胀、便秘，予鼻导管射流吸氧6 L/min时SpO2仅为90%～95%，给予无创面罩辅助通气可升至96%～98%。
于2012年12月6日请上海市肺科医院会诊后认为胸部CT示纵隔内显示较多的钙化灶，建议诊断性抗结核治疗，遂予加用诊断性抗结核药物(每天服用异烟肼为0.3 g，利福平为0.45 g)治疗14 d；同时静脉滴注美罗培南1 g，每天2次，治疗10 d。治疗期间受者尿量稳定在1500～3500 ml，血肌酐由入院时296 μmol/L降至105 μmol/L；体温未得到有效控制，初为低热，后呈弛张热，体温在39.2～40℃波动；多次查血、痰、尿细菌、真菌培养阴性，考虑美罗培南及抗结核治疗疗效欠佳，2012年12月14日改为万古霉素+两性霉素B脂质体抗感染治疗2周。受者的体温仅在静脉滴注两性霉素B脂质体(含地塞米松3 mg)后迅速降至正常，同时出现尿量减少至1000～1500 ml，血肌酐升至147 μmol/L，停用万古霉素和两性霉素B脂质体，改为卡泊芬净抗真菌治疗。
鉴于受者肾移植后长期口服他克莫司等药物，现反复高热，多次查外周血淋巴细胞低，经足量抗革兰氏阳性、革兰氏阴性、诊断性抗结核、抗真菌治疗后体温未有效控制(表明抗生素治疗无效)，使用小剂量激素后体温可迅速降至正常，退热后全身一般情况可，符合闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎(脚)的特点，于2012年12月26日起采用激素治疗，具体方案如下：静脉滴注甲泼尼龙240 mg/d，冲击3 d；静脉滴注甲泼尼龙120 mg/d，冲击3 d；静脉滴注甲泼尼龙80 mg/d，冲击1周；静脉滴注甲泼尼龙40 mg/d，冲击3周；口服泼尼松40 mg/d，冲击2周；之后每周减泼尼松5 mg，现在每天维持泼尼松20 mg，在皮质激素治疗初始时1周内每天2次口服克拉霉素为0.25 g，(部分BOOP患者可以由支原体诱发)。皮质激素治疗第3天体温恢复正常，无明显咳嗽咳痰，无胸闷气急不适，尿量稳定在1500 ml以上，血肌酐稳定在102～130 μmol/L之间，2个月后胸部CT复查，明显好转。出院诊断：(1)双侧支气管肺炎(社区获得性)；(2)闭塞性细支气管炎机化性肺炎；(3)肾移植术后移植肾肾病；(4)高血压病3级，极高危。
讨论
肺部感染的受者早期临床症状不突出，发热是最早或主要表现，有时是唯一的表现，部分病例有干咳、咯黄白色黏液痰，混合细菌或真菌感染时痰量增多，肺部体征多不明显。闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎(BOOP)少数有明确病因或并发于系统性疾病，如感染、移植后、结缔组织病，或某些药物的肺损伤，包括一些免疫抑制药物如他克莫司、西罗莫司。确诊依靠病理改变，主要为细支气管的广泛损伤和黏膜溃疡形成，细支气管腔内充满机化的含有单核细胞和纤维蛋白的渗出液和含有纤维母细胞的肉芽组织，都能使管腔部分或全部堵塞，偶亦能见到病灶修复产生的疤痕收缩，加重了气道阻塞。但由于闭塞性细支气管炎的病变成补丁样分布，肺活检不但有创且不一定取到病变部位，临床应用受到限制。
由于本病临床症状缺乏特异性，影像学表现多样，所以常常误诊或漏诊，提高并强化对BOOP的认识是诊断该病的前提。移植后受者长期口服他克莫司等药物，病灶分布于双下肺野的肺炎，持续的外周血淋巴细胞计数低，强效广谱的抗生素治疗无效，应该考虑BOOP的可能性。早期诊断和皮质激素治疗至关重要，可明显降低并发症和死亡率。皮质激素减量过快或过早停药，肺部炎症伴发热可复发，再次皮质激素治疗仍有效。
