一例跨血型亲属活体供肾移植麻醉处理
患者，女，22岁，血型O型Rh D阳性，诊断“慢性肾衰、尿毒症”，正规腹透一年。入院时慢性病容，BP 160/105mmHg，HR 86次/分，心界稍扩大；Hb 67g/L，RBC 2.15×1012/L，血尿素氮（BUN）14.65mmol/L，肌酐（CREA）1076μmol/L，K＋3.39mmol/L；B超示双肾萎缩。
供体为其母亲，47岁，血型B型Rh D阳性，无特殊病史；术前常规检查无特殊。给予血透等对症处理，术前7d开始给予利妥昔单抗治疗；术前4d双重血浆滤过（DFPP）处理；术前2d血浆置换（PE）、连续静脉－静脉血液滤过（CVVH）；术前1d PE。
供肾取出即刻行高渗枸橼酸盐嘌呤溶液低温灌注后低温保存（4℃），供肾热缺血时间约2min、冷缺血时间约75min。受体入手术室，避开A-V瘘建立静脉通道，行桡动脉穿刺置管并测压；连接右颈内静脉导管并测压；围术期应用体温保护措施。
TCI麻醉诱导：设定瑞芬太尼血浆靶浓度3ng/ml、1%丙泊酚2～3μg/ml，静注咪达唑仑1mg，意识消失后静注顺式阿曲库铵0.15mg/kg、舒芬太尼10μg，BIS值达到45时插入I-gel喉罩行机械通气。设定VT 为500ml、氧流量1L/min，维持PETCO2 30～40mmHg。
喉罩插入后微泵输注丙泊酚2～4mg·kg－1·h－1、瑞芬太尼8～10μg·kg－1·h－1，ABP由140/70mmHg降至80/50mmHg，HR由78次/分升至150次/分，立即给予升压、补液等对症处理，约5min恢复术前水平。
手术开始，静滴甲强龙0.5g，移植肾动静脉开放前滴完。术中调整丙泊酚、瑞芬太尼、七氟醚用量维持BIS 40～55，间断静注顺式阿曲库铵。移植肾血管开放前维持ABP 135/80mmHg、CVP 9mmHg；移植肾血管开放时速尿60mg静注，开放后15s见尿，BP维持开放前水平，CVP维持12～16mmHg。实时监测动脉血气，根据血气结果维持水电解质平衡、输注RBC。
手术时间200min，术中患者生命体征平稳，输入量5250ml，出血量100ml，尿量800ml。术毕前5min停用麻醉药物，根据常规拔管指征吸痰后拔除喉罩，予鼻导管吸氧，氧流量2L/min，动脉血气等均为正常，未发生躁动、恶心等无良反应，VAS疼痛评分3分。术后应用抗排斥药物，术后4d内肾功能逐渐恢复，尿量正常。
讨论
肾移植手术是治疗终末期肾病唯一有效方法。供肾短缺是当前世界所面临的难题之一。亲属活体肾移植以及ABO血型不配的肾移植提供了一种新方法解决供肾缺乏，潜在的活体供肾者中，约30%供者血型和受者血型不符合输血原则。跨血型肾移植围术期合理的管理是保证手术成功的关键因素之一。跨血型活体肾移植中，若术前不预处理，受体发生抗体介导的超急性排斥反应，移植肾丧失功能甚至危及受体生命。ABO血型不相容活体肾移植术前脱敏治疗可清除受者体内预存的抗A或抗B抗体，对预防术中、术后排斥反应很重要。
DFPP是现在较常用的血浆去除方法。本病例术前给予利妥昔单抗、DFPP及CVVH等处理，术中、术后早期未出现急性体液排斥反应。受体术前接受血浆置换，常伴有效血容量减少，循环不稳定，增加麻醉难度。本例患者麻醉诱导后出现HR增快、BP下降，可能是麻醉前未充分补液，麻醉诱导及采取的保温措施使患者全身血管扩张，有效血容量相对减少所致。因此，我们认为此类患者麻醉前最好适量给予扩容治疗。
气管插管或拔管均可引起机体强烈的心血管应激反应，肾移植受体常伴有肾性高血压、心功能不全等，易发生心脑血管意外。研究表明，肾移植手术行喉罩全麻，心血管应激反应小，且麻醉过程中通气效果确切、安全，并发症少。本例患者选择喉罩全身麻醉，围麻醉期呼吸循环稳定。术中移植肾冷灌注液进入患者血液循环导致体温降低，且全麻时患者容易出现术中低体温现象，可导致凝血功能紊乱、心血管功能抑制及苏醒延迟等反应，因此本例患者手术中给予保温毯，体温控制在36～37℃，避免体温过高加重移植肾损伤。
