左上侧切牙单根三根管治疗和修复病例报告
根管治疗术是治疗牙髓病、根尖周病首选方法。根管形态学的多变性容易使治疗过程中发生根管遗漏从而导致治疗的失败。上颌侧切牙通常认为只有单根单根管，近来很多学者认为该牙根管存在变异大，在发育过程中可能出现多根管。Sert认为该牙26%存在额外根管，同时近年来有文献报道该牙存在多根管，GhoduSi报道1例单根双根管病例，Collins和Mohan分别报道上侧切牙双根双根管的病例报告，甚至还有文献分别报告上侧切牙三根管或者四根管的存在。这些都说明上颌侧切牙根管解剖形态多变复杂，在临床治疗中更需引起注意。笔者在临床工作中发现左上颌侧切牙单根三根管1例，报道如下：
1.病例资料
病例：患者，女，30岁，自觉左上侧切牙咬合痛，伴腭侧牙龈脓肿6个月就诊。10余年前该牙曾行根管治疗并全冠修复。查：左上侧切牙全冠在位，唇腭侧边缘不密合，有探空感，冠边缘牙龈中度红肿，探易出血，叩（+），松（-），冷热（-），腭侧黏膜可见瘘管，探诊有脓液溢出。
X线片示：左上侧切牙根管内可见不致密根充影及根桩高密度阻射影，根尖阴影明显，可见双根管影像（图1）。初步诊断：①左上侧切牙不良修复体；②左上侧切牙慢性根尖周炎。
治疗计划：左上侧切牙拆除不良修复体，去除原根充物，完善根管治疗，观察3月后若无自觉症状，行全冠修复。
处理：予以2%利多卡因加1：100000肾上腺素局部麻醉，麻醉起效后，2拆除原冠及金属桩，剩余残根齐龈，去尽龋损组织，10#K挫探查根管，发现近远中2圆形根管口，远中根管粗大，近中根管细小，原根充物位于近中根，去尽原根充物，3%双氧水和生理盐水反复交替冲洗，清理髓腔，图2明显可见多于1个根管。
根管测长仪（RootZX；Morita，Tokyo,Japan）测根长，近中根：16.5mm，远中根（主根）：17mm，手用Protapei•逐步深入法预备根管，远中根至40#，近中至30#，试主尖（图3）。
试尖片可见第3根管，位于2根腭侧，以逐步后退法完善根备，氢氧化钙棉球暂封。1周后复诊，患者诉无不适，患处无明显肿痛，瘘管消失，无松动。3根管予以纸尖（Dentsply Maillefer，Ballaigues,Switzerland）干燥，牙胶尖+根充糊剂（Dentsply，Milford，DE，USA）侧压根充（图4）。
3月后复诊，患者无自觉症状，无叩痛，无松动，牙龈颜色正常，无牙龈炎及牙周袋形成，X线片示根尖阴影范围较前缩小（图5）。
转修复科医生行桩冠修复，术后12个月临床复诊，可见桩冠在位，无松动，无叩痛；摄X线片，未发现牙根及纤维状的折断，根尖阴影明显缩小，显示良好的骨愈合情况（图6）。
2.讨论
上颌侧切牙通常为单根管，多根管的出现常由于发育异常导致，常见的发育异常有过小牙、融合牙、结合牙、牙内陷等。由于发育异常的存在，该牙利于细菌滋生，易引起牙髓感染、坏死甚至根尖周病变的发生。其中牙内陷引起的牙髓或根尖周病变最难诊断及治疗。
本病例曾行不彻底的根管治疗，且因龋损只剩余牙根，牙根横截面不似常规成椭圆形，而成三根管排列的三角形，无法判断是否由以上异常引起，可猜测由于牙内陷的存在形成。X线影像显影因为多根重叠较难判断，给临床治疗带来一定困难。所以拍摄X线时可以考虑改变投照角度，以利于显示多根管影像，示踪片时尤其注意是否有遗漏根管。通过根管孔探针检测可疑根管口之间的浅沟，先锋挫和ED-TA相结合，有条件的情况下，辅助使用根管显微镜和超声工作尖，可减少根管遗漏的发生。要注意根管由于发育异常导致的变异，以免出现遗漏根管，导致治疗失败。
