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经心尖经导管主动脉瓣置换术的麻醉处理-1

2022.1.27

主动脉瓣置换的传统手术方式为体外循环辅助下经胸骨正中切口。对于高龄和（或）伴有糖尿病、肾功能不全等疾病的患者，常常由于全身情况不佳而无法接受传统手术。据报道，有高达30%～40%的主动脉瓣病变患者因不能耐受手术退而接受药物治疗，严重影响其生活质量。经导管主动脉瓣置换术（TAVI）为近年出现的新颖手术方式，主要通过大动脉（股动脉、锁骨下动脉、腋动脉）途径实施，因创伤小、术后恢复快受到外科医师和高龄患者的青睐。

相比于经大动脉途径，经心尖TAVI操作更为直接，可以克服外周血管条件不良等障碍，具有经大动脉途径所不具备的优势。但是，经心尖途径由于需要诱发无脉性室性心动过速，对麻醉管理的要求较高。浙江大学医学院附属第一医院最近完成3例经心尖TAVI，现将麻醉经验总结如下。

1.临床资料

1.1　病例资料　

病例1，女性，74岁，体重43kg，诊断为主动脉瓣关闭不全、高血压病、二尖瓣返流（轻度）。经胸心脏超声检查：主动脉内径（AO）33 mm，室间隔厚度（IVSd）8mm，左心室舒张期内径（LVDd）52mm，左心室缩短分数（FS）0.27，心率92次/min，左心房内径（LA）24mm，左心室后壁厚度（LVPWd）8mm，左心室收缩期内径（LVDs）38mm，左心室射血分数（LVEF）0.52，右心室内径（RV）11mm，收缩期经主动脉瓣峰值流速2.0m/s，峰值压差16mmHg（1mmHg＝0.133kPa），瓣膜面积1.47 cm2，瓣环直径24mm。

心电图检查：窦性心动过速，Ⅰ度房室传导阻滞，频发房性早搏，时呈短阵房性心动过速；左心室高电压，T波改变。NYHA心功能分级Ⅲ级，美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅲ级。血常规、肝和肾功能、凝血功能检查均未见明显异常。拟在全身麻醉下行经心尖TAVI。

病例2，男性，70岁，体重68kg，诊断为主动脉瓣狭窄伴关闭不全、二尖瓣轻度返流。经胸心脏超声检查：AO33mm，IVSd　16mm，LVDd　49mm，心率65 次/min，FS0.40，LA　38mm，LVPWd　14mm，LVDs　30mm，LVEF0.71，主动脉瓣多发钙化，二叶瓣式主动脉瓣不排除，重度狭窄伴中度关闭不全，左心室壁明显增厚，室间隔与左心室后壁逆向运动，高血压性心脏病合并肥厚型心肌病可能，左心室舒张功能减退，二、三尖瓣轻度返流；收缩期经主动脉瓣峰值流速约4.8 m/s，估测最大压差约92mmHg，主动脉瓣瓣环内径约25mm，主动脉瓣口面积约1.8 cm2，舒张期二尖瓣口血流E峰与A 峰比值＜1。

冠状动脉CT血管造影检查（CTA）重建：冠状动脉多发钙化斑块成形伴相应管腔不同程度狭窄，主动脉和弓部分支、主动脉瓣区多发钙化，左心室增大。冠状动脉造影检查：右冠状动脉全程管壁不规则，近段30%狭窄，中段多处30%狭窄，局部瘤样扩张，远段40%狭窄；左主干和前降支近段钙化明显，前降支近段30%狭窄，中段50%狭窄，远段30%狭窄；第二对角支开口50%狭窄，左回旋支开口60%狭窄，中段30%狭窄，近中段80%狭窄。MRI检查：两侧侧脑室旁、半卵圆中心和两侧额顶叶皮层多发缺血梗死灶，老年性脑改变。

心电图检查：窦性心律，左心室高电压，偶发室性早搏，ST－T波改变。NYHA 心功能分级Ⅲ级，ASA分级Ⅳ级。血常规、肝功能、凝血功能检查均未见异常，尿素7.47mmol/L，肌酐105μmol/L。拟在全身麻醉下行经心尖TAVI。

病例3，男性，59岁，体重64kg，诊断为主动脉瓣狭窄伴关闭不全、二尖瓣返流（轻度）。经胸心脏超声检查：AO38mm，IVSd　13mm，LVDd　76mm，心率80 次/min，FS0.26，LA　45mm，LVPWd　13.5mm，LVDs　56mm，LVEF0.49，主动脉瓣呈三叶式，钙化，右冠瓣明显，瓣环亦累及，主动脉瓣瓣环面积4.77 cm2，收缩期经主动脉瓣峰值流速4.5m/s，峰值压差79mmHg，三尖瓣右心房侧可探及湍流频谱，峰值流速3.67m/s，计算肺动脉收缩压59mmHg。诊断：主动脉瓣钙化伴狭窄（中重度），伴关闭不全（重度），左心房、左心室增大，室壁向心性增厚，室间隔与左心室后壁逆向运动，左心室收缩功能减退，三尖瓣返流（轻度），肺动脉压增高，二尖瓣轻度返流。

心电图检查：窦性心律，完全性右束支传导阻滞，左前分支传导阻滞，左心室高电压，ST－T改变。NYHA心功能分级Ⅲ级，ASA分级Ⅲ级。血常规、肝和肾功能、凝血功能检查均未见异常。拟在全身麻醉下行经心尖TAVI。

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