膝内侧副韧带三角矢量重建术后股骨隧道异位骨化病例...
膝内侧副韧带三角矢量重建术后股骨隧道异位骨化病例分析
膝关节内侧副韧带（MCL）损伤是临床常见的运动损伤类型。但对于严重外翻暴力导致的MCL断裂，膝关节往往还伴有后内侧复合体结构（PMC）的损伤，因此膝关节除了外翻不稳定外，还伴随外旋不稳定。临床上对于III度MCL损伤已达成手术修复或重建的共识。然而目前，只有三角矢量重建MCL被证实能够有效的在恢复膝关节前向稳定性的同时恢复外旋稳定性。异位骨化（HO）是一种继发于髋、肘和肩关节的创伤后或手术后的并发症，膝关节的HO会导致膝关节活动受限甚至关节僵直。由于膝关节韧带损伤和重建之后发生HO的概率较低，对于膝关节内侧副韧带重建术后发生HO的报道亦不多见。本科现诊治1例三角矢量重建MCL后股骨隧道内口发生HO患者，HO程度较重，现报告如下。
一般资料
患者，女性，30岁，因“外伤致左膝关节疼痛，活动受限6d”于2014年6月20日入院。患者6d前车祸致左膝受伤，后出现膝关节明显肿胀、疼痛、活动受限，无活动性出血及反常运动，遂来本院就诊行左膝X线片检查：左膝关节骨质未见明显异常（图1a）。MRI检查：考虑前交叉韧带损伤？内侧副韧带损伤。患者既往存在“烟雾病”病史数年，口服“甲钴胺片，银杏叶提取物，氯吡格雷”治疗，病情平稳。入院时查体：生命体征平稳，一般情况良好，脊柱生理弯曲正常存在，棘突无明显畸形及叩击痛，双上肢及右下肢未见明显异常。左膝关节肿胀，皮温皮色正常，浮髌试验阳性，研髌试验阴性，麦氏征因疼痛检查不满意，前抽屉试验可疑阳性，后抽屉试验阳性，Lachman试验阳性，外侧方应力试验阳性，左膝关节活动度伸0°⇌90°屈，关节活动无明显摩擦感。双侧股四头肌力5级。双足背动脉搏动清晰，足趾活动自如。
手术治疗
待完善各项术前检查后，于2014年6月24日在腰硬联合麻醉下行“左膝关节镜下诊治及内侧副韧带三角矢量重建术”。患者仰卧位，常规消毒后铺无菌油布及无菌单。左下肢趋血后止血带充气260mmHg（1mmHg=0.13kPa），左膝髌外下、内下两个工作孔，探查见前、后叉韧带，内、外侧半月板无明显损伤。取左膝内侧纵形切口，探查见胫骨侧MCL浅层撕裂，于胫骨内侧髁制作矢状位直径5mm骨隧道一条，于股骨内侧髁制作直径7mm冠状位骨隧道一条，取深冻异体肌腱一条，复温后穿入上述胫骨隧道，其两末端导入股骨隧道，收紧后以直径7mm生物界面螺钉行挤压固定，测试满意。
带线锚钉固定缝合可修复损伤韧带。生理盐水冲洗，清点器械敷料无误，逐层缝合关闭切口，以支具外固定患肢于伸膝位。术程顺利，历时2.0h，连续使用止血带60min。麻醉满意，术毕生命体征平稳，安返病房时血压127/70mmHg，足背动脉搏动良好。术后常规给予抗生素24h，据伤口情况、血常规、血沉、C反应蛋白及D-Dimer指导用药，伤口愈合良好后2周拆线；下肢长腿支具固定6周，支具固定期间加强患肢静力收缩，拆除支具后加强关节功能锻炼。
术后康复训练
患者于2014年7月8日转入康复科进行术后康复治疗。治疗过程：蜡疗、中频松解左膝关节组织粘连；关节松动术改善左膝关节活动度；功率自行车改善左膝协调性训练。于2014年10月10日出院康复评定：自诉左膝关节内侧不适感，可触及一凸起肿块，无其他特殊不适。查体：神志清醒，心肺腹未及明显异常。患肢肿胀较前改善，辅料已经去除，股骨内髁处可触及一不规则形骨性凸起。伤口愈合良好，缝线已拆，肢体远端动脉搏动可扪及，各足趾活动及感觉功能良好。左膝主动活动范围0°-0°-110°，膝关节周围肌力较前改善。膝关节X线片示：左股骨内髁及软组织改变（图1b）。
术后复查
患者于2016年4月1日复查，自述膝关节内侧严重疼痛感，伸屈活动时疼痛症状严重且伴有憋胀感，屈膝位症状尤为明显，自述可触及一不规则形凸起。查体：左膝关节肿胀，皮温、皮色正常，左膝关节股骨内髁处可触及一骨性不规则凸起，不随膝关节伸屈活动而移位，浮髌试验阴性，研髌试验阴性，麦氏征阴性，前抽屉试验可疑阳性，后抽屉试验阴性，Lachman试验阴性，外侧方应力试验阳性，左膝关节活动度伸0°⇌100°屈，关节活动无明显摩擦感。双侧股四头肌力5级，双足背动脉搏动清晰，足趾活动自如。行左膝关节CT检查示股骨隧道及螺钉位置尚可（图1c），股骨隧道内口上方可见异位骨质（图1d）。行MRI检查：T2加权像可见环形低信号带（图1e）。鉴于术中探查诊断为胫骨侧MCL浅层撕裂，并结合术前术后膝关节X线片比较，伤后10d时，未见MCL创伤后HO，故考虑本例患者股骨内侧隧道口处HO为术后发生。
讨论
MCL损伤的治疗选择：MCL分为深层和浅层，与后斜韧带、后内侧关节囊等共同构成了膝关节后内侧复合体结构。MCL浅层损伤常见于胫骨侧，而深层损伤则常见于股骨侧。强大的外翻、外旋暴力在损伤MCL的同时，往往伴随有POL损伤。临床上对于MCL的损伤分级一般采用Hughston分级（1983年）：损伤程度分度：Ⅰ度，部分纤维损伤，局部压痛，但没有关节不稳；Ⅱ度，更多的纤维损伤，压痛广泛，但是没有不稳；Ⅲ度，韧带完全断裂，并伴有关节不稳。Ⅰ度、Ⅱ度往往可以通过保守治疗获得良好的治疗效果，而Ⅲ度损伤需要通过手术治疗来恢复膝关节的稳定性。Fanelli和Harris（2007年）提出了新的MCL损伤分级，将膝关节的轴位旋转稳定性考量其中。然而MCL损伤手术治疗经历了由最早的原位手术修复到Bosworth（1952年）提出的半腱肌转位法，再到Borden（2002年）提出的平行韧带重建术，却都没有恢复膝关节的旋转稳定性。直到Dong等人提出三角矢量重建MCL，且已证明能够有效的同时恢复膝关节外翻稳定性、前向稳定性和旋转稳定性。
三角矢量重建MCL后异位骨化：HO指在机体骨骼系统以外形成的新生骨的现象。股骨远端内侧是HO最常见的部位，多继发于多发韧带损伤，主要位于MCL处，可能与软组织止点损伤硬化、MCL止点撕脱骨折后骨膜下增生相关。而韧带重建后早期继发出现HO的报道并不多见，这可能缘由临床上无法断定其与MCL损伤后出现的HO之间的时间顺序。本例患者损伤发生于胫骨侧MCL浅层，异位骨质出现于股骨内侧隧道口处，故考虑为术后HO。没有任何文献能够解释术后很长一段时间后HO引起的疼痛或压痛。本例患者术后一年半复查，可见左膝股骨内侧髁隧道口处异位骨质，考虑术后移植物挤压螺钉固定处随膝关节伸屈活动摩擦引起炎症刺激，进而出现长时间疼痛症状，严重影响手术质量。由于膝关节功能未受其影响，故建议先行物理治疗及非甾体抗炎药物治疗并持续观察；如后期疼痛持续加重，或造成功能障碍，则进一步治疗。
笔者发现术中股骨侧移植物挤压固定后，随伸屈活动移植物移行经过股骨髁内侧面骨质隆起处，故此摩擦可能致炎症刺激，是造成术后疼痛感的一大原因。又因HO一旦发生，不易控制，故重在预防，建议术中将移植物与周围软组织予以缝合，尽量减少移植物骨隧道口的滑动及摩擦。
本例患者拒绝接受小剂量放射治疗，故采用非甾体类抗炎药及外用膏药治疗，再次复查自述治疗效果较为满意。
